Classe pharmacothérapeutique: agent antinéoplasique, inhibiteur de protéine kinase, code ATC : L01EA02


* Pharmacodynamique

Le dasatinib inhibe l'activité de la kinase BCR-ABL, des kinases de la famille SRC, d'un certain nombre d'autres kinases oncogènes sélectives dont le c-KIT, des récepteurs de l'éphrine (EPH), et du récepteur bêta du PDGF. Le dasatinib est un inhibiteur puissant de la kinase BCR-ABL agissant à des concentrations sub-nanomolaires de 0,6-0,8 nM. Il se lie aussi bien à la forme active qu'à la forme inactive de l'enzyme BCR-ABL.


* Mécanisme d'action

In vitro, le dasatinib est actif sur différentes lignées cellulaires leucémiques sensibles et résistantes à l'imatinib. Ces études non cliniques ont montré que le dasatinib peut surmonter les résistances à l'imatinib provoquées par l'hyperexpression de BCR -ABL, les mutations du domaine de la kinase BCR-ABL, l'activation de voies de signalisation alternatives impliquant les kinases de la famille SRC (LYN, HCK) et l'hyperexpression du gène MDR ("Multi Drug Resistance"). De plus, le dasatinib inhibe les kinases de la famille SRC à une concentration subnanomolaire.

In vivo sur des modèles murins, le dasatinib a empêché la progression de la LMC de la phase chronique à la phase blastique et a prolongé la survie des souris porteuses de lignées cellulaires de LMC humaines de multiples origines dont le système nerveux central.


* Efficacité et tolérance cliniques

Dans l'étude de phase I, des réponses hématologiques et cytogénétiques ont été observées dans toutes les phases de LMC et dans les LAL Ph+, chez les 84 premiers patients traités et suivi jusqu'à 27 mois. Ces réponses ont été durables dans toutes les phases de LMC et das les LAL Ph+.

Quatres études cliniques de phase II, bras unique, non contrôlées et ouvertes, ont été menées dans le but de déterminer la tolérance et l'efficacité du dasatinib chez des patients atteints de LMC en phase chronique, accélérée ou blastique myéloïde, résistants ou intolérants à l'imatinib. Une étude randomisée, non comparative a été conduite chez des patients en phase chronique, en échec à un traitement initial de 400 ou 600 mg d'imatinib. La dose initiale de dasatinib était de 70 mg deux fois par jour. Des adaptations posologiques ont été autorisées dans le but d'améliorer l'efficacité du traitement ou d'en réduire la toxicité (Cf. rubrique "Posologie").
Deux études randomisées, ouvertes, de Phase III ont été menées afin d'évaluer l'efficacité du dasatinib administré une fois par jour comparé au dasatinib administré deux fois par jour. De plus, une étude randomisée, ouverte, comparative, de Phase III a été menée chez des patients adultes atteints de LMC en phase chronique nouvellement diagnostiquée.

L'efficacité du dasatinib est jugée sur les taux de réponse hématologique ou cytogénétique.
La durabilité de la réponse et les taux de survie estimés fournissent une preuve supplémentaire du bénéfice clinique de ce médicament.

Au total, 2712 patients ont été inclus dans les essais cliniques dont 23% étaient agés de > ou = 65 ans et 5% de > ou = 75 ans.

- LMC en phase chronique nouvellement diagnostiquée

Une étude comparative, randomisée, multicentrique, ouverte, internationale de Phase III a été menée chez des patients adultes atteints de LMC en phase chronique nouvellement diagnostiquée. Les patients ont été randomisés afin de recevoir soit dasatinib 100 mg une fois par jour soit imatinib 400 mg une fois par jour. Le critère principal était le taux de Réponse Cytogénétique Complète confirmée (RCyCc) dans les 12 mois. Les critères secondaires incluaient le temps en RCyCc (mesure de la durabilité de la réponse), le temps jusqu'à RCyCc, le taux de réponse moléculaire majeure (RMM), le temps jusqu'à RMM, la survie sans progression (SSP) et la survie globale (SG). D'autres résultats pertinents d'efficacité incluaient les taux de RCyC et de réponse moléculaire (RMC) complète. L'étude est en cours.

519 patients au total ont été randomisés dans un groupe de traitement : 259 dans le groupe dasatinib et 260 dans le groupe imatinib. Les caractéristiques à l'inclusion étaient bien équilibrées entre les deux groupes de traitement quant à l'âge (l'âge médian était de 46 ans pour le groupe dasatinib et de 49 ans pour le groupe imatinib avec 10% et 11% de patients âgés de 65 ans ou plus, respectivement), au sexe (femmes 44% et 37%, respectivement), et race (caucasiens 51% et 55% ; asiatiques 42% et 37%, respectivement), A l'inclusion, la distribution du score de Hasford était similaire dans les groupes de traitement dasatinib et imatinib (risque bas : 33% et 34% ; risque intermédiaire 48% et 47% ; risque élevé : 19% et 19%, respectivement). Avec un minimum de 12 mois de suivi, 85% des patients randomisés dans le groupe dasatinib et 81% des patients randomisés dans le groupe imatinib recevaient toujours le traitement de première intention. Un arrêt de traitement pour cause de progression de la maladie est survenu chez 3% des patients traités par dasatinib et chez 5% des patients traités par imatinib.
Après un minimum de 60 mois de suivi, 60% des patients randomisés dans le groupe dasatinib et 63% des patients randomisés dans le groupe imatinib recevaient toujours le traitement de première intention. Un arrêt de traitement dans les 60 mois pour cause de progression de la maladie est survenu chez 11% des patients traités par dasatinib et chez 14% des patients traités par imatinib.

Les résultats d'efficacité sont présentés ci-dessous. Dans les 12 premiers mois du traitement, une proportion statistiquement significative plus grande de patients dans le groupe dasatinib a atteint une RCyCc comparés aux patients dans le groupe imatinib. L'efficacité de ce médicament a été constamment démontrée dans les divers sous-groupes, y compris âge, sexe et score de Hasford à l'inclusion.

Résultats d'efficacité chez les patients présentant une LMC en phase chronique nouvellement diagnostiquée

Dasatinib n=259

* Taux de réponse (95% IC)

-> Réponse cytogénétique

- Dans les 12 mois
. RCyCc (a) : 76,8% (71,2-81,8) p< 0,007 (*)
. RCyC (b) : 85,3% (80,4-89,4)

- Dans les 24 mois
. RCyCc (a) : 80,3%
. RCyC (b) : 87,3%

- Dans les 36 mois
. RCyCc (a) : 82,6%
. RCyC (b) : 88,0%

-> Réponse Moléculaire Majeure (c)

- 12 mois : 52,1% (45,9 - 58,3) p< 0,00003 (*)
- 24 mois : 64,5% (58,3 - 70,3)
- 36 mois : 69,1% (63,1 - 74,7)
- 48 mois : 75,7% (70,0 - 80,8)
- 60 mois : 76,4% (70,8-81,5) p = 0,0021

* Hazard Ratio

-> dans les 12 mois (99,99% IC)

- Temps jusqu'à RCyCc : 1,55 (1,0-2,3) p < 0,0001 (*)
- Temps jusqu'à RMM : 2,01 (1,2-3,4) p< 0,0001 (*)
- Durabilité de la RCyCc : 0,7 (0,4-1,4) p < 0,035

-> dans les 24 mois (95% IC)

- Temps jusqu'à RCyCc : 1,49 (1,22-1,82)
- Temps jusqu'à RMM : 1,69 (1,34-2,12)
- Durabilité de la RCyCc : 0,77 (0,55-1,1)

-> dans les 36 mois (95% IC)

- Temps jusqu'à RCyCc : 1,48 (1,22-1,80)
- Temps jusqu'à RMM : 1,59 (1,28-1,99)
- Durabilité de la RCyCc : 0,77 (0,53-1,11)

-> dans les 48 mois (95% IC)

- Temps jusqu'à RCyCc : 1,45 (1,20-1,77)
- Temps jusqu'à RMM : 1,55 (1,26-1,91)
- Durabilité de la RCyCc : 0,81 (0,56-1,17)

-> dans les 60 mois (95% IC)

- Temps jusqu'à RCyCc : 1,46 (1,20-1,77) - p = 0,0001
- Temps jusqu'à RMM : 1,54 (1,25-1,89) - p < 0,0001
- Durabilité de la RCyCc : 0,79 (0,55-1,13) - p = 0,1983

Imatinib n=260

* Taux de réponse (95% IC)

-> Réponse cytogénétique

- Dans les 12 mois
. RCyCc (a) : 66,2% (60,1-71,9) p< 0,007 (*)
. RCyC (b) : 73,5% (67,7-78,7)

- Dans les 24 mois
. RCyCc (a) : 74,2%
. RCyC (b) : 82,3%

- Dans les 36 mois
. RCyCc (a) : 77,3%
. RCyC (b) : 83,5%

-> Réponse Moléculaire Majeure (c)

- 12 mois : 33,8% (28,1 - 39,9) p< 0,00003 (*)
- 24 mois : 50% (43,8 - 56,2)
- 36 mois : 56,2% (49,9 - 62,3)
- 48 mois : 62,7% (56,5-68,6)
- 60 mois : 64,2% (58,1-70,1) p = 0,0021


* Hazard Ratio

-> dans les 12 mois (99,99% IC)

- Temps jusqu'à RCyCc : 1,55 (1,0-2,3) p < 0,0001 (*)
- Temps jusqu'à RMM : 2,01 (1,2-3,4) p< 0,0001 (*)
- Durabilité de la RCyCc : 0,7 (0,4-1,4) p < 0,035

-> dans les 24 mois (95% IC)

- Temps jusqu'à RCyCc : 1,49 (1,22-1,82)
- Temps jusqu'à RMM : 1,69 (1,34-2,12)
- Durabilité de la RCyCc : 0,77 (0,55-1,1)

-> dans les 36 mois (95% IC)

- Temps jusqu'à RCyCc : 1,48 (1,22-1,80)
- Temps jusqu'à RMM : 1,59 (1,28-1,99)
- Durabilité de la RCyCc : 0,77 (0,53-1,11)

-> dans les 48 mois (95% IC)

- Temps jusqu'à RCyCc : 1,45 (1,20-1,77)
- Temps jusqu'à RMM : 1,55 (1,26-1,91)
- Durabilité de la RCyCc : 0,81 (0,56-1,17)

-> dans les 60 mois (95% IC)

- Temps jusqu'à RCyCc : 1,46 (1,20-1,77) - p = 0,0001
- Temps jusqu'à RMM : 1,54 (1,25-1,89) - p < 0,0001
- Durabilité de la RCyCc : 0,79 (0,55-1,13) - p = 0,1983

(a) Une réponse cytogénétique complète confirmée (RCyCc) est définie comme une réponse enregistrée à deux occasions consécutives (à une intervalle d'au moins 28 jours).
(b) Une réponse cytogénétique (RCyC) est basée sur une seule évaluation cytogénétique de moëlle osseuse.
(c) Une réponse moléculaire majeure (quelque soit la date de mesure) a été définie comme un rapport BCR-ABL < ou = 0,1% par RQ-PCR dans les prélèvements sanguins périphériques, quantification standardisée selon l'échelle internationale.
(*) Ajusté pour le score de Hasford et indique une significativité statistique à un degré de significativité nominal pré-défini.
IC = intervalle de confiance.

Après 60 mois de suivi, le temps médian jusqu'à RCyCc était de 3,1 mois dans le groupe dasatinib et de 5,8 mois dans le groupe imatinib chez les patients avec une RCyC confirmée. Le temps médian jusqu'à RMM après 60 mois de suivi était de 9,3 mois dans le groupe SPRYCEL et de 15,0 mois dans le groupe imatinib chez les patients avec une RMM. Ces résultats sont cohérents avec ceux obtenus à 12 mois, 24 mois et 36 mois.

Le temps jusqu'à RMM est représenté graphiquement à la Figure 1. Le temps jusqu'à RMM est toujours plus court chez les patients traités par dasatinib que chez les patients traités par imatinib.

Figure 1 - Estimation Kaplan-Meier du temps jusqu'à réponse moléculaire majeure (RMM) (Cf. RCP)

- Dasatinib
. Repondeurs/ Randomisés : 198/259
. Hazard ratio (IC 95%) : -

- Imatinib
. Repondeurs/ Randomisés : 167/260
. Hazard ratio (IC 95%) : -

- Dasatinib sur Imatinib
. Repondeurs/ Randomisés : -
. Hazard ratio (IC 95%) : 1,54 (1,25-1,89)

Les taux de RCyCc dans les groupes de traitement dasatinib et imatinib, respectivement, à 3 mois (54% et 30%), 6 mois (70% et 56%), 9 mois (75% et 63%), 24 mois (80% et 74%), 36 mois (83% et 77%), 48 mois (83% et 79%) et 60 mois (83% et 79%) étaient en cohérence avec le critère primaire. Les taux de RMM dans les groupes de traitement dasatinib et imatinib, respectivement, à 3 mois (8% et 0,4%), 6 mois (27% et 8%), 9 mois (39% et 18%), 12 mois (46% et 28%), 24 mois (64% et 46%), 36 mois (67% et 55%), 48 mois (73% et 60%) et 60 mois (76% et 64%) étaient aussi en cohérence avec le critère primaire.

Les taux de RMM à des temps spécifiques sont représentés graphiquement à la Figure 2. Les taux de RMM étaient systématiquement plus élevés chez les patients traités par dasatinib que chez les patients traités par imatinib.

Figure 2 : Taux de RMM au cours du temps - Tous les patients atteints de LMC en phase chronique nouvellement diagnostiquée, randomisés dans une étude de phase 3 (Cf. RCP)

La proportion de patients ayant obtenu un ratio BCR-ABL < ou = 0,01% (diminution de 4-log) à tout moment était plus élevée dans le groupe dasatinib que dans le groupe imatinib (76% versus 64%). La proportion de patients obtenant un ratio BCR-ABL < ou = 0,0032% (diminution de 4,5-log) à tout moment était plus élevée dans le groupe dasatinib que dans le groupe imatinib (44% versus 34%).

Les taux de RM4.5 au cours du temps sont représentés graphiquement à la Figure 3. Ces taux étaient toujours plus élevés chez les patients traités par dasatinib que chez les patients traités par imatinib.

Figure 3 : Taux de RM4.5 au cours du temps - Tous les patients atteints de LMC en phase chronique nouvellement diagnostiqués, randomisés dans une étude de phase 3 (Cf. RCP)

Le taux de RMM, à tout moment, dans chaque groupe de risque, déterminé par le score de Hasford, était plus élevé dans le groupe dasatinib que dans le groupe imatinib (risque faible: 90% et 69%; risque intermédiaire: 71% et 65%; risque élevé: 67% et 54% respectivement).

Dans une analyse supplémentaire, plus de patients traités par dasatinib (84%) ont obtenu une réponse moléculaire précoce (définie par des niveaux BCR-ABL < ou = 10% à 3 mois) comparativement aux patients traités par imatinib (64%). Les patients ayant obtenu une réponse moléculaire précoce présentaient un risque inférieur de transformation, un taux plus élevé de survie sans progression (SSP) et un taux plus élevé de survie globale (SG), comme présenté ci-dessous

Patients sous dasatinib avec BCR-ABL < ou = 10% and > 10% à 3 mois (Dasatinib N = 235)

- Sujets avec BCR-ABL < ou = 10% à 3 mois
. Nombre de Sujets (%) : 198 (84,3)
. Transformation à 60 mois, n/N (%) : 6/198 (3,0)
. Taux de SSP à 60 mois (95% IC) : 92,0% (89,6 , 95,2)
. Taux de SG à 60 mois (95% IC) : 93.8% (89,3 , 96,4)

- Sujets avec BCR-ABL > 10% à 3 mois :
. Nombre de Sujets (%) : 37 (15,7)
. Transformation à 60 mois, n/N (%) : 5/37 (13,5)
. Taux de SSP à 60 mois (95% IC) : 73,8% (52,0 , 86,8)
. Taux de SG à 60 mois (95% IC) : 80,6% (63,5 , 90,2)

Le taux de SG à des temps spécifiques est représenté graphiquement à la Figure 4. Le taux de SG était systématiquement plus élevé dans le groupe de patients sous dasatinib ayant atteint un niveau de BCR-ABL < ou = 10% à 3 mois, par rapport à ceux ne l'ayant pas atteint.

Figure 4 : Courbe de survie globale pour dasatinib en fonction du taux de BCR-ABL (< ou = 10% ou > 10%) à 3 mois - étude de phase 3 chez des patients atteints de LMC en phase chronique nouvellement diagnostiquée (Cf. RCP)

La progression de la maladie était définie comme une augmentation des globules blancs malgré une prise en charge thérapeutique appropriée, une perte de RHC, de RCyC ou RCy partielle, une évolution vers la phase accélérée ou la phase blastique ou le décès. A 60 mois, le taux estimé de SSP était de 88,9% (IC: 84% - 92,4%) pour les deux groupes de traitement dasatinib et imatinib. A 60 mois, une transformation en phase accélérée ou blastique est survenue chez moins de patients traités par dasatinib (n = 8; 3%) que de patients traités par imatinib (n = 15 ; 5,8%). Les taux estimés de survie à 60 mois pour les patients traités par dasatinib et imatinib étaient de 90,9% (IC: 86,6% - 93,8%) and 89,6% (IC: 85,2% - 92,8%), respectivement. Il n'y avait pas de différence sur la SG (HR 1,01, IC 95% : 0,58 à 1,73, p=0,9800) et la SSP (HR 1,00, IC 95% : 0,58 à 1,72, p=0,9998) entre dasatinib et imatinib.

Chez les patients ayant présenté une progression de la maladie ou ayant arrêté le traitement par dasatinib ou imatinib, un séquençage de BCR-ABL a été effectué sur les échantillons sanguins lorsqu'ils ils étaient disponibles. Des taux similaires de mutation ont été observés dans les deux bras de traitement. Les mutations détectées chez les patients traités par dasatinib étaient: T315I, F317I/L et V299L. Le spectre de mutations observé dans le bras de traitement imatinib était différent. Sur la base de données in-vitro, il apparaît que dasatinib n'est pas actif contre la mutation T315I.

- LMC en phase chronique - résistance ou intolérance à un traitement antérieur par l'imatinib

Deux études cliniques ont été menées chez des patients résistants ou intolérants à l'imatinib ; l'objectif principal de ces études en termes d'efficacité était la réponse cytogénétique majeure (RCyM) :

1- Une étude ouverte, randomisée, non comparative, multicentrique a été menée chez des patients en échec d'un traitement préalable par imatinib à 400 ou 600 mg. Les patients ont été randomisés (2:1) pour recevoir respectivement soit dasatinib (70 mg deux fois par jour) soit imatinib (400 mg deux fois par jour). Un changement de bras de traitement était autorisé en cas de progression de la maladie ou d'intolérance au traitement non contrôlables par une modification de dose. Le critère principal était la RCyM à 12 semaines. Les résultats sont disponibles pour 150 patients : 101 étaient randomisés dans le groupe dasatinib et 49 dans le groupe imatinib (tous résistants à l'imatinib). Le délai médian entre le diagnostic et la randomisation était de 64 mois dans le bras dasatinib et de 52 mois dans le bras imatinib.
Tous les sujets étaient largement prétraités. Sous imatinib, une réponse hématologique complète (RHC) antérieure avait été obtenue chez 93 % de l'ensemble de cette population. Une RCyM à l'imatinib avait été obtenue chez respectivement 28 % et 29 % des patients randomisés dans les bras dasatinib et imatinib.
La durée médiane du traitement a été de 23 mois dans le bras dasatinib (avec 44 % des patients traités pendant plus de 24 mois à ce jour) et 3 mois pour imatinib (avec 10 % des patients traités pendant plus de 24 mois à ce jour). Quatre-vingt-treize pour cent des patients dans le bras dastinib et 82 % dans le bras imatinib ont atteint une RHC avant tout changement de bras (cross-over).

Après 3 mois, une RCyM a été observée plus souvent dans le bras dasatinib (36%) que dans le bras imatinib (29%). Notamment, 22% des patients ont atteint une Réponse Cytogénétique Complète (RCyC) dans le bras dasatinib contre seulement 8% dans le bras imatinib. Avec un traitement et un suivi plus long (médian de 24 mois), une RCyM a été obtenue chez 53% des patients traités par dasatinib (RCyC obtenue chez 44% d'entre eux) et chez 33% des patients traités par imatinib (RCyC obtenue chez 18% d'entre eux) avant changement de bras. Parmi les patients ayant reçu imatinib 400 mg avant l'entrée dans l'étude, une RCyM a été obtenue chez 61% des patients dans le bras
dasatinib et chez 50% des patients dans le bras imatinib.
Selon l'estimation de Kaplan-Meier, la proportion de patients ayant conservé une RCyM pendant 1 an était de 92% (IC 95% : [85%-100%]) pour dastinib (97% de RCyC, IC 95% : [92%-100%]) et de 74% (IC 95% : [49%-100%]) pour imatinib (100% de RCyC). La proportion de patients ayant conservé une RCyM pendant 18 mois était de 90% (IC 95% : [82%-98%]) pour dasatinib (94% de RCyC, IC 95% : [87%-100%]) et de 74% (IC 95% : [49%-100%]) pour imatinib (100% de RCyC).

Selon l'estimation de Kaplan-Meier, la proportion de patients en survie sans progression (SSP) à 1 an était de 91% (IC 95% : [85%-97%]) pour dasatinib et de 73% (IC 95% : [49%-100%]) pour imatinib. La proportion de patient en SSP à 2 ans était de 86% (IC 95% : [78%-93%]) avec dasatinib et de 65% (IC 95% : [43%-87%]) pour imatinib.

Un total de 43% des patients du bras dasatinib, et 82% du bras imatinib ont été en échec de traitement, échec défini par une progression de la maladie ou un changement vers un autre traitement (réponse insuffisante, intolérance aux traitements de l'étude, etc.).

Le taux de réponse moléculaire majeur (défini par un rapport BCR-ABL/transcrits contrôles < ou = 0,1% mesuré par RQ-PCR dans des échantillons de sang périphérique), avant changement de bras de traitement était de 29% avec dastinib et de 12% avec imatinib.

2- Une étude ouverte, bras unique, multicentrique a été menée chez des patients résistants ou intolérants à l'imatinib (i.e., les patients qui ont présenté une toxicité significative pendant le traitement par imatinib, empêchant la poursuite du traitement). Un total de 387 patients a été traité par dasatinib à la dose de 70 mg deux fois par jour (288 patients résistants et 99 intolérants). Le délai médian entre le diagnostic et le début du traitement était de 61 mois. La majorité des patients (53 %) a reçu un traitement antérieur par imatinib pendant plus de trois ans. La majorité des patients résistants (72 %) a reçu de l'imatinib à une dose > 600 mg. En plus de l'imatinib, 35 % des patients avaient déjà reçu une chimiothérapie, 65 % de l'interféron, et 10 % ont déjà eu une transplantation médullaire.
Trente-huit pour cent des patients présentaient en prétraitement des mutations connues pour induire des résistances à l'imatinib. La durée médiane du traitement sous dasatinib était de 24 mois avec 51 % de patients traités pendant plus de 24 mois à ce jour. Les résultats d'efficacité sont présentés ci-dessous. Avec un suivi minimal de 24 mois, 21 des 240 patients qui ont obtenu une RCyM ont progressé et la durée médiane de RCyM n'a pas été atteinte.

Selon l'estimation de Kaplan-Meier, 95% (IC 95% : [92%-98%]) des patients ont conservé une RCyM à 1 an et 88% (IC 95% : [83%-93%]) ont conservé une RCyM à 2 ans. La proportion de patients ayant conservé une RCyC à 1 an était de 97% (IC 95% : [94%-99%]) et la proportion de patients ayant conservé une RCyC à 2 ans était de 90% (IC 95% : [86%-95%]). Cinquante cinq pour cent des patients résistant à l'imatinib n'ayant jamais eu de RCyM antérieure sous imatinib (n= 288) ont obtenu une RCyM avec dasatinib.
Il y avait 45 mutations BCR-ABL différentes chez 38% des patients inclus dans cette étude clinique. Une réponse hématologique complète ou une RCyM a pu être obtenue pour tous les types de mutation BCR-ABL associés à une résistance à l'imatinib sauf la mutation T315I. Les taux de RCyM à 2 ans étaient semblables quelque soit le statut mutationnel initial : toute mutation BCR-ABL, mutation de la boucle P ou absence de mutation (63%, 61% et 62% respectivement).

Parmi les patients résistants à l'imatinib, le taux estimé de SSP était de 88% (IC 95% : [84%-92%]) à 1 an et de 75% (IC 95% : [69%-81%]) à 2 ans. Parmi les patients intolérants à l'imatinib, le taux estimé de SSP était de 98% (IC 95% : [95-100%]) à 1 an et de 94% (IC 95% : [88%-99%]) à 2 ans.

Le taux de réponse moléculaire majeure à 24 mois était de 45% (35% chez les patients résistants à l'imatinib et 74% chez les patients intolérants à l'imatinib).

- LMC en phase accélérée

Une étude ouverte, bras unique, multicentrique a été menée chez des patients intolérants ou résistants à l'imatinib. Un total de 174 patients a reçu dasatinib à la dose de 70 mg deux fois par jour (161 patients résistants et 13 intolérants à l'imatinib). Le délai médian entre le diagnostic et le début du traitement par dasatinib était de 82 mois. La durée médiane du traitement par dasatinib a été de 14 mois avec 31 % de patients traités pendant plus de 24 mois à ce jour. Le taux de réponse moléculaire majeure (évaluée chez 41 patients avec une RCyC) était de 46% à 24 mois. Des résultats complémentaires d'efficacité sont présentés ci-dessous.

- LMC en phase blastique myéloïde

Une étude ouverte, bras unique, multicentrique a été menée chez des patients intolérants ou résistants à l'imatinib. Un total de 109 patients a reçu dasatinib à la dose de 70 mg deux fois par jour (99 patients résistants et 10 intolérants à l'imatinib). Le délai médian entre le diagnostic et le début du traitement a été de 48 mois. La durée médiane du traitement par dasatinib a été de 3,5 mois avec 12 % de patients traités pendant plus de 24 mois à ce jour. Le taux de réponse moléculaire majeure (évaluée chez 19 patients avec une RCyC) était de 68% à 24 mois. Des résultats complémentaires d'efficacité sont présentés ci-dessous.

-> LMC en phase blastique lymphoïde et LAL Ph+

Une étude ouverte, bras unique, multicentrique a été menée chez des patients atteints de LMC en phase blastique lymphoïde ou de LAL Ph+, résistants ou intolérants à un traitement antérieur par imatinib. Un total de 48 patients en phase blastique lymphoïde de LMC a reçu dasatinib à la dose de 70 mg deux fois par jour (42 patients résistants et 6 intolérants à l'imatinib). Le délai médian entre le diagnostic et le début du traitement était de 28 mois. La durée médiane du traitement par dasatinib était de 3 mois avec 2 % de patients traités pendant plus de 24 mois à ce jour. Le taux de réponse moléculaire majeure (l'ensemble des 22 patients traités avec une RCyC) était de 50% à 24 mois. De plus, 46 patients atteints de LAL Ph+ ont reçu du dasatinib à la dose de 70 mg deux fois par jour (44 patients résistants et 2 intolérants à imatinib). Le délai médian entre le diagnostic et le début du traitement était de 18 mois. La durée médiane du traitement par dasatinib a été de 3 mois avec 7 % de patients traités pendant plus de 24 mois à ce jour. Le taux de réponse moléculaire majeure (l'ensemble des 25 patients traités avec une RCyC) était de 52% à 24 mois. Des résultats complémentaires d'efficacité sont présentés ci-dessous. On note que des réponses hématologiques majeures (RHMa) ont été obtenues rapidement (pour la plupart en 35 jours, à partir de la première administration de dasatinib pour les patients atteints de LMC en phase blastique lymphoïde, et en 55 jours pour les patients en LAL Ph+).


Efficacité du dasatinib dans les études cliniques de Phase II à bras unique (a)

* Patients LMC en phase chronique (n=387)

-> Réponse hématologique (*)

- RHMa (IC à 95%) : n/a
. RHC (IC à 95%) : 91% (88-94) (résultats des critères primaires)
. NEL (IC à 95%) : n/a
- Durée de la RHMa (%, selon l'estimation de Kaplan-Meier)
. A 1 an : n/a
. A 2 ans : n/a

-> Réponse cytogénétique (**)

- RCyM (IC à 95%) : 62% (57-67) (résultats des critères primaires)
- RCyC (IC à 95%) : 54% (48-59)

-> Survie (selon les estimations de Kaplan-Meier)

- Survie sans progression
. A 1 an : 97% (88-94)
. A 2 ans : 80% (75-84)
- Globale
. A 1 an : 97% (95-99)
. A 2 ans : 94% (91-97)

* Patients LMC en phase accélérée (n= 174)

-> Réponse hématologique (*)

- RHMa (IC à 95%) : 64% (57-72) (résultats des critères primaires)
. RHC (IC à 95%) : 50% (42-58)
. NEL (IC à 95%) : 14% (10-21)
- Durée de la RHMa (%, selon l'estimation de Kaplan-Meier)
. A 1 an : 79% (71-87)
. A 2 ans : 60% (50-70)

-> Réponse cytogénétique (**)

- RCyM (IC à 95%) : 40% (33-48)
- RCyC (IC à 95%) : 33% (26-41)

-> Survie (selon les estimations de Kaplan-Meier)

- Survie sans progression
. A 1 an : 64% (57-72)
. A 2 ans : 46% (38-54)
- Globale
. A 1 an : 83% (77-89)
. A 2 ans : 72% (64-79)

* Patients LMC en phase blastique myéloïde (n= 109)

-> Réponse hématologique (b)

- RHMa (IC à 95%) : 33% (24-43) (résultats des critères primaires)
. RHC (IC à 95%) : 26% (18-35)
. NEL (IC à 95%) : 7% (3-14)
- Durée de la RHMa (%, selon l'estimation de Kaplan-Meier)
. A 1 an : 71% (55-87)
. A 2 ans : 41% (21-60)

-> Réponse cytogénétique (c)

- RCyM (IC à 95%) : 34% (25-44)
- RCyC (IC à 95%) : 27% (19-36)

-> Survie (selon les estimations de Kaplan-Meier)

- Survie sans progression
. A 1 an : 35% (25-44)
. A 2 ans : 20% (11-29)
- Globale
. A 1 an : 48% (38-59)
. A 2 ans : 38% (27-50)

* Patients LMC en phase blastique lymphoïde (n= 48)

-> Réponse hématologique (*)

- RHMa (IC à 95%) : 35% (22-51) (résultats des critères primaires)
. RHC (IC à 95%) : 29% (17-44)
. NEL (IC à 95%) : 6% (1-17)
- Durée de la RHMa (%, selon l'estimation de Kaplan-Meier)
. A 1 an : 29% (3-56)
. A 2 ans : 10% (0-28)

-> Réponse cytogénétique (**)

- RCyM (IC à 95%) : 52% (37-67)
- RCyC (IC à 95%) : 46% (31-61)

-> Survie (selon les estimations de Kaplan-Meier)

- Survie sans progression
. A 1 an : 14% (3-25)
. A 2 ans : 5% (0-13)
- Globale
. A 1 an : 30% (14-47)
. A 2 ans : 26% (10-42)

* Patients LAL Ph+ (n= 46)

-> Réponse hématologique (*)

- RHMa (IC à 95%) : 41% (27-57) (résultats des critères primaires)
. RHC (IC à 95%) : 35% (21-50)
. NEL (IC à 95%) : 7% (1-18)
- Durée de la RHMa (%, selon l'estimation de Kaplan-Meier)
. A 1 an : 32% (8-56)
. A 2 ans : 24% (2-47)

-> Réponse cytogénétique (**)

- RCyM (IC à 95%) : 57% (41-71)
- RCyC (IC à 95%) : 54% (39-69)

-> Survie (selon les estimations de Kaplan-Meier)

- Survie sans progression
. A 1 an : 21% (9-34)
. A 2 ans : 12% (2-23)
- Globale
. A 1 an : 35% (20-51)
. A 2 ans : 31% (16-47)

Les données présentées dans ce tableau proviennent d'études utilisant une dose initiale de 70 mg deux fois par jour. Cf. rubrique "Posologie" pour la dose initiale recommandée.

(a) Les chiffres en gras correspondent aux résultats des critères primaires.
(b) Critère de réponse hématologique (toutes les réponses confirmées après 4 semaines)
. Réponse hématologique majeure (RHMa) = Réponse Hématologique Complète (RHC) + absence de signe de leucémie (NEL)

. RHC (LMC chronique) : numération leucocytaire < ou = LSN, plaquettes < 450 000/mm3, absence de blastes ou de promyélocytes dans le sang périphérique, myélocytes + métamyélocytes dans le sang périphérique < 5%, basophiles circulants dans le sang périphérique < 20%, et absence de toute localisation extramédullaire.

. RHC (LMC avancée/LAL Ph+) : numération leucocytaire < ou = LSN, PN (polynucléaires neutrophiles) > ou = 1 000/mm3, plaquettes > ou = 100 000/mm3, absence de blaste ou de promyélocyte dans le sang périphérique, blastes médullaires < ou = 5%, myélocytes + métamyélocytes dans le sang périphérique < 5%, basophiles circulants dans le sang périphérique < 20% et absence de toute localisation extramédullaire.

. NEL (absence de signe de leucémie) : mêmes critères que pour la RHC mais PN > ou = 500/mm3 et < 1 000/mm3, et plaquettes > ou = 20 000/mm3 et < ou = 100 000/mm3.
(c) Critère de réponse cytogénétique : complète (0% de métaphases Ph+) ou partielle (> 0% - 35%). Réponse Cytogénétique Majeure (RCyM) (0% - 35%) associant les réponses complète et partielle.

n/a: non applicable
IC= intervalle de confiance
LSN= limite supérieure de la normale

L'effet d'une transplantation médullaire après traitement par dasatinib n'a pas été complètement évalué.


-> Etudes cliniques de Phase III chez les patients atteints de LMC en phase chronique, accélérée, ou blastique lymphoïde et de LAL Ph+ et résistants ou intolérants à l'imatinib

Deux études randomisées, ouvertes, ont été menées afin d'évaluer l'efficacité de dasatinib administré une fois par jour comparé à une administration deux fois par jour. Les résultats décrits ci-dessous sont basés sur un suivi minimum de 2 ans et 7 ans après le début du traitement par dasatinib.

- Etude 1
Dans l'étude en phase chronique de LMC, le critère primaire était la RCyM chez les patients résistants à l'imatinib. Le principal critère secondaire était la RCyM par niveau de dose totale quotidienne chez les patients résistants à l'imatinib. Les autres critères secondaires comprenaient la durée de la RCyM, la SSP et la survie globale. Un total de 670 patients, dont 497 étaient résistants à l'imatinib, ont été randomisés dans les groupes dasatinib 100 mg une fois par jour, 140 mg une fois par jour, 50 mg deux fois par jour ou 70 mg deux fois par jour. La durée médiane de traitement pour tous les patients encore sous traitement avec un suivi minimum de 5 ans (n=205) était de 59 mois (de 28 à 66 mois). La durée médiane de traitement pour tous les patients avec un suivi de 7 ans était de 29,8 mois (de < 1 à 92,9 mois).

L'efficacité a été obtenue dans tous les groupes de traitement par le dasatinib, avec en ce qui concerne le critère primaire, un schéma une prise par jour démontrant une efficacité comparable (non-infériorité) à celle du schéma deux prises par jour (différence dans la RCyM 1,9%; intervalle de confiance à 95% [-6,8% - 10,6%]) ; toutefois, la dose de 100 mg une fois par jour a démontré une amélioration de la sécurité et de la tolérance. Les résultats d'efficacité sont présentés ci-dessous.

Efficacité de dasatinib dans l'étude de phase III d'optimisation de dose : phase chronique de LMC chez les patients résistants ou intolérants à l'imatinib (résultats à 2 ans) (a)

- Tous les Patients : n=167
- Patients résistants à l'imatinib : n=124
- Taux de Réponse hématologique (b) (%) (IC 95 %) : RHC : 92% (86–95)
- Réponse cytogénétique (c) (%) (IC 95%)
. RCyM
.. Tous les patients : 63% (56–71)
.. Patients résistants à l'imatinib : 59% (50–68)
. RCyC
. Tous les patients : 50% (42–58)
. Patients résistants à l'imatinib : 44% (35–53)
- Réponse Moléculaire Majeure chez les patients ayant obtenu une RCyC (d)
. Tous les patients (%) (IC 95%) : 69% (58–79)
. Patients résistants à l'imatinib : 72% (58–83)

(a) Résultats rapportés avec la dose initiale recommandée de 100 mg une fois par jour.
(b) Critères de réponse hématologique (toutes les réponses confirmées après 4 semaines) : Réponse hématologique complète (RHC) (LMC chronique) : GB < ou = LSN, plaquettes < 450 000/mm3, pas de blastes ou de promyélocytes dans le sang périphérique, < 5% myelocytes + métamyélocytes dans le sang périphérique, basophiles < 20% dans le sang périphérique, et aucune participation extra-médullaire.
(c) Critères de réponse cytogénétique : complète (0% de métaphases Ph +) ou partielle (> 0%-35 %). RCyM (0%-35%) associant les réponses complète et partielle.
(d) Critères de réponse moléculaire majeure : définie par un taux de transcrits de BCR-ABL/transcrits contrôles < ou = 0,1% par RQ-PCR dans les échantillons de sang périphérique.

Efficacité à long terme de dasatinib dans l'étude de phase III d'optimisation de dose : Patients en phase chronique de LMC résitants ou intolérants à l'imatinib (a)

-> Période de suivi minimum : 1 an

- Réponse moléculaire majeure
. Tous les patients : NA
. Patients résistants à l'imatinib : NA
. Patients intolérants à l'imatinib : NA

- Survie sans progression (b)
. Tous les patients : 90% (86, 95)
. Patients résistants à l'imatinib : 88% (82, 94)
. Patients intolérants à l'imatinib : 97% (92, 100)

- Survie globale
. Tous les patients : 96% (93, 99)
. Patients résistants à l'imatinib : 94% (90, 98)
. Patients intolérants à l'imatinib : 100% (100, 100)

-> Période de suivi minimum : 2 ans

- Réponse moléculaire majeure
. Tous les patients : 37% (57/154)
. Patients résistants à l'imatinib : 35% (41/117)
. Patients intolérants à l'imatinib : 43% (16/37)

- Survie sans progression (b)
. Tous les patients : 80% (73, 87)
. Patients résistants à l'imatinib : 77% (68, 85)
. Patients intolérants à l'imatinib : 87% (76, 99)

- Survie globale
. Tous les patients : 91% (86, 96)
. Patients résistants à l'imatinib : 89% (84, 95)
. Patients intolérants à l'imatinib : 95% (88, 100)

-> Période de suivi minimum : 5 ans

- Réponse moléculaire majeure
. Tous les patients : 44% (71/160)
. Patients résistants à l'imatinib : 42% (50/120)
. Patients intolérants à l'imatinib : 53% (21/40)

- Survie sans progression (b)
. Tous les patients : 51% (41, 60)
. Patients résistants à l'imatinib : 49% (39, 59)
. Patients intolérants à l'imatinib : 56% (37, 76)

- Survie globale
. Tous les patients : 78% (72, 85)
. Patients résistants à l'imatinib : 77% (69, 85)
. Patients intolérants à l'imatinib : 82% (70, 94)

-> Période de suivi minimum : 7 ans

- Réponse moléculaire majeure
. Tous les patients : 46% (73/160)
. Patients résistants à l'imatinib : 43% (51/120)
. Patients intolérants à l'imatinib : 55% (22/40)

- Survie sans progression (b)
. Tous les patients : 42% (33, 51)
. Patients résistants à l'imatinib : 39% (29, 49)
. Patients intolérants à l'imatinib : 51% (32, 67)

- Survie globale
. Tous les patients : 65% (56, 72)
. Patients résistants à l'imatinib : 63% (53, 71)
. Patients intolérants à l'imatinib : 70% (52, 82)

(a) Résultats rapportés pour la dose initiale recommandée de 100 mg une fois par jour.
(b) La progression a été définie par une élévation du taux de GB, une perte de RHC ou de RCyM, une augmentation > ou = 30% des métaphases Ph+, un passage en PA/PB de la maladie ou un décès. La SSP a été analysée en intention de traiter et les patients ont été suivis pour les évènements en incluant les traitements ultérieurs.

Selon les estimations de Kaplan-Meier, la proportion de patients traités avec dasatinib 100 mg une fois par jour qui ont maintenu une RCyM pendant 18 mois était de 93% (IC à 95% [88%-98%]).

L'efficacité a également été évaluée chez les patients intolérants à l'imatinib. Dans cette population de patients qui ont reçu 100 mg une fois par jour, une RCyM a été obtenue dans 77% des cas et une RCyC dans 67% des cas.

- Etude 2
Dans l'étude en phase avancée de LMC et LAL Ph+, le critère primaire était la RHMa. Un total de 611 patients ont été randomisés dans les groupes dasatinib 140 mg une fois par jour ou 70 mg deux fois par jour. La durée médiane de traitement était approximativement de 6 mois (intervalle 0,03-31 mois).

Sur le critère primaire d'efficacité, le schéma une prise par jour a démontré une efficacité comparable (non-infériorité) à celle du schéma deux prises par jour (différence dans la RHMa de 0,8%; intervalle de confiance [-7,1% - 8,7%]) ; toutefois, la dose de 140 mg une fois par jour a démontré une amélioration de la sécurité et de la tolérance.

Les taux de réponse sont présentés ci-dessous.

Efficacité de dasatinib dans l'étude de phase III d'optimisation de dose: phase avancée de LMC et LAL Ph+ (résultats à 2 ans) (a)

- Accélérée (n= 158)
. RHMa (b) (IC à 95%) : 66% (59-74)
. RHC (b) (IC à 95%) : 47% (40-56)
. NEL (b) (IC à 95%) : 19% (13-26)
. RCyMa (c) (IC à 95%) : 39% (31-47)
. RCyC (IC à 95%) : 32% (25-40)

- Blastique myéloïde (n= 75)
. RHMa (b) (IC à 95%) : 28% (18-40)
. RHC (b) (IC à 95%) : 17% (10-28)
. NEL (b) (IC à 95%) : 11% (5-20)
. RCyMa (c) (IC à 95%) : 28% (18-40)
. RCyC (IC à 95%) : 17% (10-28)

- Blastique lymphoïde (n= 33)
. RHMa (b) (IC à 95%) : 42% (26-61)
38% (23-54)
. RHC (b) (IC à 95%) : 21% (9-39)
33% (19-49)
. NEL (b) (IC à 95%) : 21% (9-39)
5% (1-17)
. RCyMa (c) (IC à 95%) : 52% (34-69)
70% (54-83)
. RCyC (IC à 95%) : 39% (23-58)
50% (34-66)

- LAL Ph+ (n= 40)
. RHMa (b) (IC à 95%) : 38% (23-54)
. RHC (b) (IC à 95%) : 33% (19-49)
. NEL (b) (IC à 95%) : 5% (1-17)
. RCyMa (c) (IC à 95%) : 70% (54-83)
. RCyC (IC à 95%) : 50% (34-66)

(a) Résultats rappportés avec la dose initiale recommandée de 140 mg une fois par jour (Cf. rubrique "Posologie").
(b) Critère de réponse hématologique (toutes les réponses confirmées après 4 semaines): Réponse hématologique majeure (RHMa) = réponse hématologique complète (RHC) + pas de preuve de leucémie (NEL).
RHC: numération leucocytaire < ou = LSN, PNN > ou = 1 000/mm3, plaquettes > ou = 100 000/mm3, absence de blastes ou de promyélocytes dans le sang périphérique, blastes myéloïdes et sang < ou = 5%, myélocytes plus métamyélocytes dans le sang périphérique < 5%, basophiles dans le sang périphérique < 20%, et pas d'envahissement extra-médullaire.
NEL: mêmes critères que pour la RHC mais ANC > ou = 500/mm3 et < 1000/mm3, ou plaquettes > ou = 20000/mm3 et < ou = 100000/mm3
(c) CyM associe les réponses complète (0%Ph+ en métaphase) et partielle (> 0%-35%)
IC= Intervalle de Confiance LNS: limite normale supérieure

Chez les patients en phase accélérée de LMC traités par la dose de 140 mg une fois par jour, la durée médiane de RHMa et la survie globale médiane n'ont pas été atteintes et la médiane de SSP était de 25 mois.
Chez les patients en phase blastique myéloïde de LMC sous traitement par la dose de 140 mg une fois par jour, la durée médiane de RHMa était de 8 mois; la médiane de SSP était de 4 mois et la médiane de survie globale était de 8 mois. Chez les patients en phase blastique lymphoïde de LMC sous traitement par la dose de 140 mg une fois par jour, la durée médiane de RHMa était de 5 mois; la médiane de SSP était de 5 mois et la médiane de survie globale était de 11 mois.

Chez les patients LAL Ph+ sous traitement par la dose de 140 mg une fois par jour, la durée médiane de RHMa était de 5 mois; la médiane de SSP était de 4 mois et la médiane de survie globale était de 7 mois.


* Population pédiatrique

- Patients pédiatriques atteints de LMC
Parmi les 130 patients atteints de LMC en phase chronique (LMC PC) traités dans les deux études pédiatriques, un essai de recherche de dose de Phase I, non randomisé, en ouvert et un essai de Phase II non randomisé en ouvert, 84 patients (exclusivement inclus dans l'essai de Phase II) étaient atteints d'une LMC PC nouvellement diagnostiquée et 46 patients (17 dans l'essai de Phase I et 29 dans l'essai de Phase II) étaient résistants ou intolérants au précédent traitement par imatinib. Quatre vingt-dix-sept des 130 patients pédiatriques atteints de LMC PC ont été traités avec ce médicament comprimés à la dose de 60 mg/m2 une fois par jour (dose maximale de 100 mg une fois par jour pour les patients ayant une surface corporelle importante). Tous les patients ont été traités jusqu'à une progression de la maladie ou l'atteinte d'un niveau de toxicité inacceptable.

Les principaux critères d'évaluation de l'efficacité étaient les suivants : réponse cytogénétique complète (RCyC), réponse cytogénétique majeure (RCyM) et réponse moléculaire majeure (RMM).

Les résultats sont indiqués ci-dessous.

Efficacité de ce médicament chez les patients pédiatriques atteints de LMC PC

Réponse cumulée au fil du temps selon une période de suivi minimale

- RCyC (IC à 95 %) / Nouvellement diagnostiqué / (N = 51) (a)
. 3 mois : 43,1% (29,3 ; 57,8)
. 6 mois : 66,7% (52,1 ; 79,2)
. 12 mois : 96,1% (86,5 ; 99,5)
. 24 mois : 96,1% (86,5 ; 99,5)

- Avant imatinib (N = 46) (b)
. 3 mois : 45,7% (30,9 ; 61,0)
. 6 mois : 71,7% (56,5 ; 84,0)
. 12 mois : 78,3% (63,6 ; 89,1)
. 24 mois : 82,6% (68,6 ; 92,2)

- RCyM (IC à 95%) / Nouvellement diagnostiqué / (N = 51) (a)
. 3 mois : 60,8% (46,1 ; 74,2)
. 6 mois : 90,2% (78,6 ; 96,7)
. 12 mois : 98,0% (89,6 ; 100)
. 24 mois : 98,0% (89,6 ; 100)

- Avant imatinib (N = 46) (b)
. 3 mois : 60,9% (45,4 ; 74,9)
. 6 mois : 82,6% (68,6 ; 92,2)
. 12 mois : 89,1% (76,4 ; 96,4)
. 24 mois : 89,1% (76,4 ; 96,4)

- RMM (IC à 95%) / Nouvellement diagnostiqué / (N = 51) (a)
. 3 mois : 7,8% (2,2 ; 18,9)
. 6 mois : 31,4% (19,1 ; 45,9)
. 12 mois : 56,9% (42,2 ; 70,7)
. 24 mois : 74,5% (60,4 ; 85,7)

- Avant imatinib (N = 46) (b)
. 3 mois : 15,2% (6,3 ; 28,9)
. 6 mois : 26,1% (14,3 ; 41,1)
. 12 mois : 39,1% (25,1 ; 54,6)
. 24 mois : 52,2% (36,9 ; 67,1)

(a) Patients de l'étude pédiatrique de Phase II sur la LMC PC nouvellement diagnostiquée recevant la formulation en
comprimés par voie orale
(b) Patients des études pédiatriques de Phase I et Phase II sur la LMC PC résistants ou intolérants à l'imatinib recevant la formulation en comprimés par voie orale

Dans l'étude pédiatrique de Phase I, après un suivi minimal de 7 ans, parmi les 17 patients atteints de LMC PC résistants ou intolérants à l'imatinib, la durée médiane de la SSP était 53,6 mois et le taux de SG était de 82,4 %.

Dans l'étude pédiatrique de Phase II, chez les patients recevant la formulation en comprimés, le taux de SSP à 24 mois évalué chez les 51 patients atteints de LMC PC nouvellement diagnostiquée était de 94,0% (82,6 ; 98,0), et de 81,7% (61,4 ; 92,0) parmi les 29 patients atteints de LMC PC résistants ou intolérants à l'imatinib. Après un suivi de 24 mois, la SG chez les patients nouvellement diagnostiqués était de 100%, et de 96,6% chez les patients résistants ou intolérants à l'imatinib.

Dans l'étude pédiatrique de Phase II, la LMC a progressé vers la phase blastique chez 1 patient nouvellement diagnostiqué et 2 patients intolérants ou résistants à l'imatinib.

Trente-trois patients pédiatriques atteints de LMC PC nouvellement diagnostiquée ont reçu ce médicament poudre pour suspension buvable à une dose de 72 mg/m2. Cette dose correspond à une exposition 30 % plus faible comparativement à la dose recommandée (voir rubrique 5.2). Chez ces patients, la RCyC et la RMM étaient, RCyC : 87,9 % IC à 95 % : (71,8-96,6)] et la RMM : 45,5 % [IC à 95 % : (28,1- 63,6)] à 12 mois.

Parmi les patients pédiatriques atteints de LMC PC traités par dasatinib et précédemment exposés à l'imatinib, les mutations observées à la fin du traitement étaient les suivantes : T315A, E255K et F317L. Cependant, les mutations E255K et F317L avaient également été observées avant le traitement.

Aucune mutation n'a été observée à la fin du traitement chez les patients atteints de LMC PC nouvellement diagnostiquée.

- Patients pédiatriques atteints de LAL
L'efficacité de ce médicament en association à une chimiothérapie a été évaluée dans une étude pivot chez des patients pédiatriques âgés de plus d'un an atteints de LAL Ph+ nouvellement diagnostiquée.

Dans cette étude de phase II, multicentrique, historiquement contrôlée, portant sur le dasatinib associé à une chimiothérapie standard, 106 patients pédiatriques atteints de LAL Ph+ nouvellement diagnostiquée, dont 104 patients avaient une LAL Ph+ confirmée, les patients ont reçu du dasatinib à une dose quotidienne de 60mg/m² selon un schéma posologique continu pendant 24 mois au maximum, en association avec une chimiothérapie. Quatre-vingt-deux patients ont pris exclusivement des comprimés de dasatinib et 24 patients ont pris du dasatinib en poudre pour suspension buvable au moins une fois, dont 8 ayant pris exclusivement le dasatinib en poudre pour suspension buvable. La chimiothérapie de base était la même que celle utilisée dans l'essai AIEOP-BFM ALL 2000 (protocole de chimiothérapie avec plusieurs agents chimiothérapeutiques standards). Le principal critère d'évaluation de l'efficacité était : la survie sans événement (SSE) à 3 ans qui était de 65.5% (55,5 ; 73,7).

Le taux de maladie résiduelle minimale (MRD) négative évalué par réarrangement Ig/TCR était de 71,7% à la fin de la consolidation chez tous les patients traités. Lorsque ce taux était fondé sur les 85 patients ayant des évaluations Ig/TCR évaluables, l'estimation était de 89,4%. Les taux de MRD négative à la fin de l'induction et de la consolidation, mesurés par cytométrie en flux, étaient de 66,0% et 84,0%, respectivement.

Les propriétés pharmacocinétiques du dasatinib ont été évaluées chez 229 adultes sains et chez 84 patients.


* Absorption

Dasatinib est rapidement absorbé chez les patients après administration orale, avec un pic de concentration entre 0,5 et 3 heures. Après administration orale, l'augmentation de l'exposition moyenne (ASCt) est approximativement proportionnelle à l'augmentation de la dose pour des posologies allant de 25 mg à 120 mg deux fois par jour. La demi-vie moyenne globale de dasatinib est approximativement de 5 à 6 heures chez les patients.

Les données obtenues chez les sujets sains après une dose unique de 100 mg de dasatinib 30 minutes après un repas riche en graisses ont révélé une augmentation de 14% de l'ASC moyenne de dasatinib.

L'absorption d'un repas pauvre en graisses 30 minutes avant l'administration de dasatinib a entraîné une augmentation moyenne de 21% de l'ASC de dasatinib. Les effets de la prise alimentaire sur l'exposition à dasatinib ne sont pas cliniquement significatifs. La variabilité de l'exposition au dasatinib est plus élevée à jeun (CV 47%) par rapport aux repas pauvres en graisses (CV 39%) et aux repas riches en graisses (CV 32%).

Sur la base de l'analyse pharmacocinétique de population, la variabilité de l'exposition au dasatinib a été estimée comme étant principalement due à la variabilité inter-occasion de la biodisponibilité (CV 44%) et, dans une moindre mesure, à la variabilité interindividuelle de la biodisponibilité et de la variabilité interindividuelle de la clairance (respectivement CV 30% et 32%). La variabilité interoccasion aléatoire de l'exposition ne devrait affecter ni l'exposition cumulative ni l'efficacité ou la sécurité.


* Distribution

Chez les patients, dasatinib a un volume de distribution apparent important (2 505 L), coefficient de variation (CV% 93%),suggérant que le médicament est fortement distribué dans l'espace extravasculaire. A des concentrations de dasatinib cliniquement significatives, la liaison aux protéines plasmatiques était de 96% approximativement sur la base d'expériences in vitro.


* Biotransformation

Dasatinib est fortement métabolisé chez l'homme par de multiples enzymes impliquées dans la production de métabolites. Chez des sujets sains ayant reçu une dose de 100 mg de dasatinib marqué au 14C, dasatinib sous forme inchangée représentait 29% de la radioactivité circulante dans le plasma.

Les concentrations plasmatiques et l'activité mesurée in vitro indiquent que les métabolites de dasatinib ne semblent pas jouer un rôle majeur dans la pharmacologie du produit. Le CYP3A4 est une enzyme majeure responsable du métabolisme de dasatinib.


* Élimination

La demi-vie terminale moyenne du dasatinib est de 3 heures à 5 heures. La clairance orale apparente moyenne est de 363,8 L/h (CV% 81,3%).

L'élimination s'effectue principalement dans les fèces, en grande partie sous forme de métabolites.

Après une dose orale unique de dasatinib marqué au 14C, approximativement 89% de la dose a été éliminée dans les 10 jours, 4% et 85% de la radioactivité étant retrouvés respectivement dans les urines et les fèces. Dasatinib sous forme inchangée représente respectivement 0,1% et 19% de la dose dans les urines et les fèces, le reste étant éliminé sous forme de métabolites.


* Altérations des fonctions hépatique et rénale

Les effets de l'insuffisance hépatique sur la pharmacocinétique du dasatinib en dose unique ont été évalués chez 8 patients atteints d'insuffisance hépatique modérée ayant reçu une dose de 50 mg et chez 5 patients atteints d'insuffisance hépatique sévère ayant reçu une dose de 20 mg, comparativement à des sujets sains ayant reçu 70 mg de dasatinib. La Cmax moyenne et l'ASC de dasatinib ajustée pour la dose de 70 mg ont diminué de 47% et 8% respectivement chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée comparativement aux sujets ayant une fonction hépatique normale. Chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère, la Cmax moyenne et l'ASC de dasatinib ajustée pour la dose de 70 mg ont diminué de 43% et 28%, respectivement, comparativement aux sujets ayant une fonction hépatique normale (Cf. rubriques "Posologie" et "Mises en garde et précautions d'emploi").

Dasatinib et ses métabolites sont peu excrétés par le rein.


* Population pédiatrique

La pharmacocinétique du dasatinib a été évaluée chez 104 patients pédiatriques atteints de leucémie ou de tumeurs solides (72 ayant reçu la formulation en comprimés et 32 ayant reçu la poudre pour suspension buvable).

Dans une étude pédiatrique de pharmacocinétique, l'exposition au dasatinib à des doses normalisées (Cmoy, Cmin et Cmax) est similaire entre les 21 patients atteints de LMC PC et les 16 patients atteints de LAL Ph+.

La pharmacocinétique de la formulation en comprimés du dasatinib a été évaluée chez 72 patients pédiatriques atteints de leucémie ou de tumeurs solides récidivantes ou réfractaires à des posologies par voie orale allant de 60 à 120 mg/m2 une fois par jour et de 50 à 110 mg/m2 deux fois par jour. Les données ont été groupées à travers deux études et indiquent que le dasatinib était rapidement absorbé. La Tmax moyenne a été observée entre 0,5 et 6 heures et la demi-vie moyenne se situait entre 2 et 5 heures à travers tous les niveaux de doses et de groupes d'âges. La PK du dasatinib a montré une proportionnalité de dose avec une augmentation de l'exposition liée à la dose observée chez les patients pédiatriques. Il n'y a pas eu de différence significative de la PK du dasatinib entre les enfants et les adolescents. Les moyennes géométriques de la Cmax, ASC (0-T), et l'ASC (INF) normalisées en
fonction de la dose ont semblé similaires entre les enfants et les adolescents à différents niveaux de dose. Une simulation basée sur un modèle pharmacocinétique de la population (PPK) a permis de prédire que la recommandation de dosage selon des intervalles de poids décrite pour le comprimé, dans la rubrique "Posologie", devrait fournir une exposition similaire à celle d'un comprimé à la dose de 60 mg/m2. Ces données doivent être prises en compte si des patients doivent passer du comprimé à la poudre pour suspension buvable, ou vice-versa.

Le profil de tolérance préclinique du dasatinib a été évalué dans un ensemble d'études in vitro et in vivo sur la souris, le rat, le singe et le lapin.

Les principales toxicités sont survenues dans les systèmes gastro-intestinal, hématopoïétique et lymphoïde.
La toxicité gastro-intestinale était dose-limitante chez le rat et le singe, l'intestin ayant été constamment un organe cible. Chez le rat, des diminutions minimes à modérées des composantes érythrocytaires ont été accompagnées de modifications de la moelle osseuse. Des changements similaires ont été observés chez le singe avec une incidence moindre. Une toxicité lymphoïde s'est traduite chez le rat par une déplétion lymphoïde des ganglions lymphatiques, de la rate et du thymus, et par une diminution du poids des organes lymphoïdes. Ces modifications des systèmes gastrointestinal, hématopoïétique et lymphoïde ont été réversibles après l'arrêt du traitement.

Des modifications rénales ont été observées chez les singes traités pendant une période allant jusqu'à 9 mois, et se sont limitées à une augmentation de la minéralisation rénale. Des hémorragies cutanées ont été observées dans une étude de toxicité aiguë à dose orale unique chez le singe, mais n'ont pas été observées dans des études de doses répétées chez le singe comme chez le rat. Chez le rat, le dasatinib a inhibé l'agrégation plaquettaire in vitro et a prolongé le temps de saignement in vivo, mais n'a pas provoqué d'hémorragie spontanée.

L'activité in vitro du dasatinib sur hERG et sur les fibres de Purkinje suggèrent un potentiel prolongement de la repolarisation ventriculaire cardiaque (intervalle QT). Cependant, dans une étude de dose unique in vivo sur des singes conscients soumis à des mesures télémétriques, il n'a pas été constaté de changement de l'intervalle QT ou de l'aspect des ondes de l'ECG.

Le dasatinib n'a pas montré de pouvoir mutagène dans les tests in vitro sur les cellules bactériennes (test d'Ames), ni de pouvoir génotoxique dans le test du micronoyau effectué in vivo chez le rat. Le dasatinib a montré un pouvoir clastogène in vitro sur des cellules d'ovaire de hamster chinois (OHC) en division.

Dans une étude conventionnelle évaluant la fertilité et le développement embryonnaire précoce chez le rat, le dasatinib n'a pas affecté la fertilité des males ou des femelles, mais a induit une létalité embryonnaire à des niveaux de doses avoisinant l'exposition humaine en clinique. Dans les études de développement embryo-foetal, le dasatinib a également induit chez le rat une létalité embryonnaire associée à une diminution de la taille des portées, ainsi qu'une altération du squelette foetal chez le rat et le lapin. Ces effets sont survenus à des doses qui n'induisaient pas de toxicité maternelle indiquant que le dasatinib est un toxique selectif de la reproduction depuis l'implantation jusqu'à l'achèvement de l'organogenèse.

Chez la souris, l'immunosuppression induite par le dasatinib était liée à la dose, et a pu être efficacement contrôlée par une réduction de dose et/ou des changements du schéma thérapeutique. Le dasatinib a montré in vitro un potentiel phototoxique dans un test de relargage du rouge neutre dans des fibroblastes de souris. Le dasatinib est considéré comme non-phototoxique in vivo après une administration unique orale à des souris glabres femelles, à des expositions allant jusqu'à 3 fois l'exposition chez l'homme après une administration de la dose thérapeutique recommandée (basée sur l'ASC).

Dans une étude de cancérogénicité menée sur 2 ans, des doses de dasatinib à 0,3 , 1 , et 3 mg/kg/jour ont été administrées à des rats par voie orale. L'exposition à la plus forte dose a entraîné un niveau plasmatique (ASC) généralement équivalent à l'exposition chez l'homme aux doses initiales recommandées allant de 100 mg à 140 mg par jour. Une augmentation statistiquement significative de la fréquence groupée des carcinomes épidermoïdes, des papillomes de l'utérus et du col de l'utérus chez les femelles traitées par de fortes doses, et des adénomes de la prostate chez les males traités avec de faibles doses a été observée. La pertinence de ces données chez l'homme n'est pas connue.

* Conditions de prescription et de délivrance

Liste I.
Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement.
Prescription initiale hospitalière semestrielle et renouvellement réservée aux spécialistes en cancérologie, en hématologie ou en oncologie médicale.

Ce médicament est indiqué chez des patients adultes atteints de :
- leucémie myéloïde chronique (LMC) à Chromosome Philadelphie (Ph+) en phase chronique nouvellement diagnostiquée

Ce médicament est indiqué chez des patients adultes atteints de leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) Ph+ en cas de résistance ou intolérance à un traitement antérieur.

Ce médicament est indiqué chez des patients adultes atteints de :
- leucémie myéloïde chronique (LMC) en phase chronique, accélérée ou blastique, en cas de résistance ou d'intolérance à un traitement antérieur incluant l'imatinib.

Ce médicament est indiqué chez des patients adultes atteints de :
- LMC en phase blastique lymphoïde Ph+ en cas de résistance ou intolérance à un traitement antérieur.

Ce médicament est indiqué chez les patients pédiatriques atteints de :
- LMC Ph+ en phase chronique (LMC Ph+ PC) nouvellement diagnostiquée

Ce médicament est indiqué chez les patients pédiatriques atteints de :
- LMC Ph+ PC en cas de résistance ou d'intolérance à un traitement antérieur incluant l'imatinib.

Ce médicament est indiqué est indiqué chez les patients pédiatriques atteints de LAL Ph+ nouvellement diagnostiquée en association à une chimiothérapie.

* Précautions particulières d'élimination

Les comprimés pelliculés sont constitués d'un comprimé noyau entouré d'un film pelliculé visant à éviter que les professionnels de santé soit exposés à la substance active. Il est recommandé d'utiliser de gants en latex ou nitrile lors de la manipulation de comprimés écrasés ou brisés de manière accidentelle qui doivent être éliminés afin de minimiser les risques d'exposition cutanée.

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.


* Incompatibilités

Sans objet.

* Mode d'administration

Ce médicamen doit être administré par voie orale.

Les comprimés pelliculés ne doivent pas être écrasés, coupés ou mâchés afin de préserver la constance du dosage et de minimiser les risques d'exposition cutanée ; ils doivent être avalés tels quels. Les comprimés pelliculés ne doivent pas être délités car l'exposition des patients recevant un comprimé délité est plus faible que chez ceux qui avalent un comprimé tel quel. Dasatinib poudre pour suspension buvable est également disponible pour les patients pédiatriques atteints de LMC Ph+ PC ou de LAL Ph+ et chez les adultes atteints de LMC PC ne pouvant pas avaler de comprimés.

Ce médicament peut être pris pendant ou en dehors des repas et doit l'être de manière régulière, soit le matin, soit le soir (Cf. rubrique "Propriétés pharmacocinétiques"). Ce médicament ne doit pas être pris avec du pamplemousse ou du jus de pamplemousse (Cf. la rubrique "Interactions").


* Si vous oubliez de prendre ce médicament (Cf. Notice)

Ne prenez pas de dose double pour compenser la dose que vous avez oubliée de prendre. Prenez le nombre de comprimés habituel lors de la prochaine prise.


* Si vous avez pris plus de ce médicament que vous n'auriez dû (Cf. Notice)

Si vous avez accidentellement pris plus de comprimés qu'il ne le faut, veuillez en informer votre médecin immédiatement. Vous pourriez avoir besoin d'une surveillance médicale.

Ce médicament ne doit pas être utilisé durant la grossesse à moins d'une nécessité absolue.

L'allaitement doit être interrompu durant le traitement par dasatinib.

L'utilisation concomitante de dasatinib et de médicaments ou substances puissants inhibiteurs du CYP3A4 (exemple: kétoconazole, itraconazole, érythromycine, clarithromycine, ritonavir, télithromycine) peut augmenter l'exposition au dasatinib. Par conséquent, chez les patients traités par dasatinib, l'administration concomitante d'inhibiteurs puissants du CYP3A4 n'est pas recommandée

Ce médicament ne doit pas être pris avec du pamplemousse ou du jus de pamplemousse

Les hommes sexuellement actifs et les femmes en âge de procréer doivent utiliser une méthode de contraception efficace pendant le traitement.

Les hommes sexuellement actifs et les femmes en âge de procréer doivent utiliser une méthode de contraception efficace pendant le traitement.

Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients

Les hommes sexuellement actifs doivent utiliser une méthode de contraception efficace pendant le traitement.

Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une méthode de contraception efficace pendant le traitement.

Aucun étude clinique n'a été menée avec ce médicament chez des patients présentant une diminutions de la fonction rénale.

Aucun étude clinique n'a été menée avec ce médicament chez des patients présentant une diminutions de la fonction rénale.

* Interactions médicamenteuses

Dasatinib est substrat et inhibiteur du cytochrome P450 (CYP) 3A4. Par conséquent, il existe un risque potentiel d'interaction avec d'autres médicaments co-administrés, qui sont principalement métabolisés par le CYP3A4 ou qui modulent son activité (Cf. rubrique "Interactions").

L'utilisation concomitante de dasatinib et de médicaments ou substances puissants inhibiteurs du CYP3A4 (exemple: kétoconazole, itraconazole, érythromycine, clarithromycine, ritonavir, télithromycine, jus de pamplemousse) peut augmenter l'exposition au dasatinib. Par conséquent, chez les patients traités par dasatinib, l'administration concomitante d'inhibiteurs puissants du CYP3A4 n'est pas recommandée (Cf. rubrique "Interactions").

L'utilisation concomitante de dasatinib et de médicaments inducteurs du CYP3A4 (exemple: dexaméthasone, phénytoïne, carbamazépine, rifampicine, phénobarbital ou préparations à base de plantes contenant de l'Hypericum perforatum connu sous le nom de millepertuis) peut réduire de manière substantielle l'exposition au dasatinib et ainsi potentiellement augmenter le risque d'échec thérapeutique. Par conséquent, chez les patients recevant dasatinib, les médicaments administrés de manière concomitante devront être choisis pour avoir un faible potentiel d'induction du CYP3A4 (Cf. rubrique "Interactions").

L'utilisation concomitante de dasatinib et d'un substrat du CYP3A4 pourrait augmenter l'exposition à ce dernier. Par conséquent, la prudence est recommandée lors de la co-administration de dasatinib et d'un substrat du CYP3A4 à faible index thérapeutique, comme notamment astémizole, terfénadine, cisapride, pimozide, quinidine, bépridil ou alcaloïdes de l'ergot de seigle (ergotamine, dihydroergotamine) (Cf. rubrique "Interactions").

L'utilisation concomitante de dasatinib et d'un antihistaminique H2 (exemple: famotidine), d'un inhibiteur de pompe à protons (exemple: oméprazole) ou d'hydroxyde d'aluminium/hydroxyde de magnésium peut réduire l'exposition au dasatinib. Les antihistaminiques H2 et les inhibiteurs de pompe à protons ne sont pas recommandés. Les produits à base d'hydroxyde d'aluminium et/ou d'hydroxyde de magnésium doivent être administrés au moins 2 heures avant ou 2 heures après la prise de dasatinib (Cf. rubrique "Interactions").


* Populations particulières

D'après les résultats d'une étude de pharmacocinétique en dose-unique, les patients présentant une altération légère, modérée ou sévère de la fonction hépatique peuvent recevoir le traitement à la posologie initiale recommandée (Cf. rubrique "Propriétés pharmacocinétiques"). Etant donné les limites de cette étude, dasatinib doit être administré avec précaution chez les patients atteints d'insuffisance hépatique.


* Principaux effets indésirables

- Myélosuppression

Le traitement par dasatinib est associé à des anémies, des neutropénies et des thrombocytopénies. Leur survenue est plus précoce et plus fréquente dans les phases avancées de LMC ou dans la LAL Ph+, que dans les phases chroniques de LMC. Chez les patients adultes atteints de LMC en phase avancée ou de LAL Ph+ traités par dasatinib en monothérapie, des numérations de la formule sanguine (NFS) doivent être effectuées une fois par semaine durant les 2 premiers mois, puis une fois par mois, et en fonction de l'état clinique. Chez les patients adultes et pédiatriques atteints de LMC en phase chronique, des numérations de la formule sanguine doivent être effectuées toutes les 2 semaines pendant 12 semaines, puis tous les 3 mois, ou selon la clinique. Chez les patients pédiatriques atteints de LAL Ph+ traités par dasatinib en association à une chimiothérapie, des NFS doivent être effectuées avant de débuter chaque cure de chimiothérapie et en fonction de l'état clinique. Pendant les cures de chimiothérapie de consolidation, les NFS doivent être effectuées tous les 2 jours jusqu'au retour à la normale (Cf. rubriques "Posologie" et "Effets indésirables"). Les cas de myélosuppression sont généralement réversibles et le plus souvent pris en charge par un arrêt temporaire de dasatinib ou par une réduction de dose.

- Accidents hémorragiques

Chez les patients atteints de LMC en phase chronique (n=548), 5 patients (1%) ayant reçu du dasatinib ont présenté une hémorragie de grade 3 ou 4. Dans des études cliniques menées chez les patients atteints de LMC en phase avancée, ayant reçu la dose recommandée de dasatinib (n=304), une hémorragie sévère du système nerveux central (SNC) est survenue chez 1% des patients. Un cas d'évolution fatale été associé à une thrombocytopénie de grade 4 selon le Common Toxicity Criteria (CTC). Une hémorragie gastro-intestinale de grade 3 ou 4 est survenue chez 6% des patients atteints de LMC en phase avancée et a généralement nécessité l'interruption du traitement et des transfusions. D'autres hémorragies de grade 3 ou 4 sont survenues chez 2% des patients atteints de LMC en phase avancée. La plupart de ces effets indésirables hémorragiques liés au traitement chez ces patients ont été associées à une thrombocytopénie de grade 3 ou 4 (Cf. rubrique "Effets indésirables"). De plus, des essais in vitro et in vivo suggèrent un effet réversible du traitement par dasatinib sur l'activation des plaquettes.

Des précautions doivent être prises chez les patients nécessitant un traitement par des médicaments antiagrégants plaquettaires ou par anticoagulants.


* Rétention hydrique

Dasatinib est associé à des rétentions hydriques. Dans l'étude de phase III menée chez les patients atteints de LMC en phase chronique nouvellement diagnostiquée, des cas de rétention hydrique de grade 3 ou 4 ont été rapportés chez 13 patients (5%) du groupe traité par dasatinib et chez 2 patients (1%) du groupe traité par imatinib, après un minimum de 60 mois de suivi (Cf. rubrique "Effets indésirables"). Chez tous les patients atteints de LMC en phase chronique traités par dasatinib, des rétentions hydriques sévères sont survenues chez 32 patients (6%) recevant dasatinib à la dose recommandée (n=548). Dans les études cliniques menées chez des patients atteints de LMC en phase avancée avancée ou LAL Ph+ recevant dasatinib à la dose recommandée (n=304), des rétentions hydriques de grade 3 ou 4 ont été rapportées chez 8% des patients, incluant des épanchements pleuraux et péricardiques de grade 3 ou 4, rapportés respectivement chez 7% et 1% des patients. Chez ces patients, des oedèmes pulmonaires ainsi que des hypertensions pulmonaires de grade 3 ou 4 ont chacun été rapportés chez 1% des patients.

Les patients développant des symptômes évoquant un épanchement pleural tels qu'une dyspnée ou une toux sèche, doivent être explorés par des radiographies pulmonaires. Les épanchements pleuraux de grade 3 ou 4 peuvent nécessiter des ponctions évacuatrices et la mise sous oxygène. Les effets indésirables de rétentions hydriques ont généralement été prises en charge par des traitements symptomatiques dont des diurétiques et des cures courtes de stéroïdes (Cf. rubriques "Posologie" et "Effets indésirables"). Les patients âgés de 65 ans et plus, comparés à des patients plus jeunes, sont plus susceptibles de développer un épanchement pleural, une dyspnée, une toux, un épanchement péricardique et une insuffisance cardiaque congestive, et doivent être étroitement surveillés. Des cas de chylothorax ont également été rapportés chez des patients présentant un épanchement pleural (Cf. rubrique "Effets indésirables").


* Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

Des cas d'HTAP (hypertension artérielle pulmonaire pré-capillaire confirmée par cathétérisme cardiaque droit) ont été rapportés en association avec le traitement par dasatinib (Cf. rubrique "Effets indésirables"). Dans ces cas, l'HTAP a été rapportée après initiation du traitement par dasatinib, y compris après plus d'un an de traitement.

Avant d'initier un traitement par dasatinib, les signes ou symptômes de maladie cardio-pulmonaire sous-jacente doivent être recherchés. Une échographie cardiaque doit être effectuée à l'initiation du traitement chez tout patient qui présente des symptômes de maladie cardiaque et doit être envisagée chez les patients ayant des facteurs de risque de maladie pulmonaire ou cardiaque. Chez les patients qui développent une dyspnée et une fatigue après instauration du traitement, les étiologies fréquentes doivent être recherchées, y compris épanchement pleural, oedème pulmonaire, anémie, ou infiltration pulmonaire. Conformément aux recommandations de prise en charge des effets indésirables extra-hématologiques (Cf. rubrique "Posologie"), la dose de dasatinib doit être réduite ou le traitement interrompu pendant cette évaluation. Si aucune explication n'est trouvée, ou s'il n'y a aucune amélioration après réduction de dose ou arrêt du traitement, le diagnostic d'HTAP doit être envisagé. L'approche diagnostique doit suivre les recommandations. Si l'HTAP est confirmée, le traitement par dasatinib doit être arrêté définitivement. Le suivi doit être effectué en accord avec les recommandations. Une amélioration des paramètres clinique et hémodynamique a été observée après arrêt du traitement chez les patients traités par dasatinib présentant une HTAP.


* Allongement de l'intervalle QT

Les données in vitro suggèrent que dasatinib peut potentiellement entraîner un allongement de la repolarisation ventriculaire cardiaque (intervalle QT) (Cf. rubrique "Sécurité préclinique"). Chez 258 patients traités par dasatinib et 258 patients traités par imatinib dans l'étude de phase III menée dans la LMC en phase chronique nouvellement diagnostiquée après un minimum de 60 mois de suivi, 1 patient (< 1%) dans chaque groupe présentait, comme effet indésirable, un allongement de l'intervalle QTc. Les médianes de l'allongement de l'intervalle QTcF par rapport à la valeur initiale étaient de 3,0 msec chez les patients traités par dasatinib contre 8,2 msec chez les patients traités par imatinib. Un patient (< 1%) dans chaque groupe a présenté un allongement de l'intervalle QTcF > 500 msec. Chez 865 patients atteints de leucémie traités par dasatinib dans les études cliniques de Phase II, les variations moyennes de l'intervalle QTc par rapport à la valeur initiale (utilisant la méthode de Fredericia QTcF), étaient de 4 à 6 msec; la valeur maximale de la limite supérieure des intervalles de confiance à 95% des variations moyennes était < 7 msec. (Cf. rubrique "Effets indésirables").
Parmi les 2 182 patients résistants ou intolérants à un traitement antérieur par imatinib ayant reçu dasatinib dans les études cliniques, 15 (1%) ont eu une prolongation de l'intervalle QTc rapportée comme un effet indésirable. Vingt et un de ces patients (1%) ont eu un QTcF> 500 msec.
Dasatinib doit être administré avec précaution chez les patients présentant ou susceptibles de développer un allongement de l'intervalle QTc. Cela inclut les patients présentant une hypokaliémie ou une hypomagnésémie, les patients présentant un syndrome d'allongement congénital du QT, les patients traités par des médicaments antiarythmiques ou d'autres médicaments susceptibles d'entraîner un allongement de l'intervalle QT et les patients ayant reçu des doses cumulatives d'anthracyclines élevées. L'hypokaliémie et l'hypomagnésémie doivent être corrigées avant administration de dasatinib.


* Effets indésirables cardiaques

Le dasatinib a été étudié lors d'un essai randomisé chez 519 patients atteints de LMC en phase chronique nouvellement diagnostiquée, dont certains présentaient une maladie cardiaque antérieure. Des effets indésirables cardiaques tels qu'insuffisance cardiaque congestive/dysfonctionnement cardiaque, épanchement péricardique, arythmie, palpitations, allongement de l'intervalle QT et infarctus du myocarde (y compris d'issue fatale) ont été rapportés chez les patients traités par dasatinib. Les effets indésirables cardiaques étaient plus fréquents chez les patients présentant des facteurs de risque ou des antécédents de maladie cardiaque. Les patients présentant des facteurs de risque (par exemple, hypertension, hyperlipidémie, diabète) ou des antécédents de maladie cardiaque (par exemple, intervention coronaire percutanée antérieure, maladie documentée des artères coronaires) doivent être étroitement surveillés pour des signes ou symptômes cliniques indiquant un dysfonctionnement cardiaque tels que douleurs de poitrine, essoufflement et diaphorèse.

En cas de survenue de ces signes ou symptômes cliniques, il est conseillé aux médecins d'arrêter l'administration de dasatinib et d'envisager la nécessité d'un traitement alternatif spécifique à la LMC. Après résolution, une évaluation fonctionnelle sera pratiquée avant de reprendre le traitement par dasatinib. Le traitement par dasatinib peut reprendre à la posologie d'origine en cas d'effets légers ou modérés (< ou = grade 2) et à une posologie inférieure en cas d'effets indésirables sévères (> ou = grade 3) (Cf. rubrique "Posologie"). Les patients poursuivant avec le traitement doivent être soumis à une surveillance périodique.

Les patients présentant des maladies cardiovasculaires incontrôlées ou importantes n'ont pas été inclus dans les études cliniques.


* Microangiopathie thrombotique (MAT)

Les inhibiteurs de la tyrosine kinase BCR-ABL ont été associés à une microangiopathie thrombotique (MAT), incluant des cas individuels rapportés pour ce médicament (Cf. rubrique "Effets indésirables"). Si des résultats biologiques ou cliniques associés à une MAT surviennent chez un patient traité par ce médicament, le traitement par ce médicament doit être interrompu et une évaluation approfondie de la MAT doit être effectuée, incluant l'activité de l'ADAMTS13 et le dosage des anticorps anti-ADAMTS13. Si la concentration des anticorps anti-ADAMTS13 est élevée et associée à une faible activité d'ADAMTS13, le traitement par ce médicament ne doit pas être repris.


* Réactivation de l'hépatite B

Des cas de réactivation du virus de l'hépatite B ont été rapportés chez des patients porteurs chroniques du virus et traités par des inhibiteurs de la tyrosine kinase BCR-ABL. Certains de ces cas ont évolué vers une insuffisance hépatique aiguë ou une hépatite fulminante requérant une transplantation hépatique ou dont l'issue a été fatale.
Tous les patients doivent faire l'objet d'un dépistage d'une infection par le VHB avant l'initiation d'un traitement par ce médicament. Un médecin spécialisé en hépatologie doit être consulté avant instauration du traitement chez les patients porteurs de marqueurs sérologiques positifs (y compris ceux ayant une hépatite B active) et chez les patients dont la sérologie devient positive au cours du traitement. Les patients porteurs du VHB doivent être étroitement suivis tout


* Effets sur la croissance et le développement chez les patients pédiatriques

Dans les essais pédiatriques ce médicament menés chez des patients pédiatriques atteints de LMC Ph+ PC résistants/intolérants à l'imatinib et des patients pédiatriques atteints de LMC Ph+ PC naïfs de traitement après au moins 2 ans de traitement, des événements indésirables liés au traitement associés à la croissance osseuse et au développement ont été rapportés chez 6 patients (4,6%), dont l'un pour qui l'intensité de l'événement était sévère (retard de croissance de grade 3). Ces 6 cas comprenaient des cas de fusion retardée des épiphyses, d'ostéopénie, de retard de croissance et de gynécomastie (Cf. rubrique "Propriétés pharmacodynamiques"). Ces résultats sont difficiles à interpréter dans le contexte de maladies chroniques, telles que la LMC, et nécessitent un suivi à long terme.

Dans les essais pédiatriques ce médicament en association avec une chimiothérapie chez des patients pédiatriques atteints de LAL Ph+ nouvellement diagnostiquée après au maximum 2 ans de traitement, des événements indésirables liés au traitement associés à la croissance osseuse et au développement ont été rapportés chez 1 patient (0,6%). Ce cas était une ostéopénie de grade 1.

Un retard de croissance a été observé chez des patients pédiatriques traités par ce médicament dans les essais cliniques (Cf. rubrique "Effets indésirables"). Après une durée maximale de 2 ans de traitement, une tendance à la baisse de la taille attendue a été observée, au même degré que celle observée avec l'utilisation de la chimiothérapie seule, sans impact sur le poids et l'IMC attendus et sans association à des anomalies hormonales ou d'autres paramètres de laboratoire. Une surveillance de la croissance osseuse et du développement chez les patients pédiatriques est recommandée.


* Excipients

- Lactose
Ce médicament contient du lactose monohydraté. Les patients présentant un problème héréditaire rare d'intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou une malabsorption du glucose ou du galactose, ne doivent pas prendre ce médicament.

Sur la base de l'experience d'utilisation chez l'homme, le dasatinib est suspecté de provoquer des malformations congénitales incluant des malformations du tube neural, et des effets pharmacologiques nocifs sur le foetus, lorsqu'il est administré pendant la grossesse.

Des études effectuées chez l'animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction (Cf. rubrique "Sécurité préclinique")

Dasatinib ne doit pas être utilisé au cours de la grossesse sauf si l'état clinique de la patiente nécessite un traitement par dasatinib. Si dasatinib est utilisé pendant la grossesse, la patiente doit être informée du risque potentiel pour le foetus.

- Femmes en âge de procréer/contraception chez les hommes et les femmes
Les hommes sexuellement actifs et les femmes en âge de procréer doivent utiliser une méthode de contraception efficace pendant le traitement.


- Fertilité
Dans les études effectuées chez l'animal, la fertilité des rats mâles et femelles n'a pas été affectée par le traitement par dasatinib (Cf. rubrique "Sécurité préclinique"). Les médecins et autres professionnels de santé devraient conseiller les patients de sexe masculin d'âge approprié sur les effets éventuels de ce médicament sur la fertilité, notamment sur l'éventualité de la préservation de sperme.

Les données sur l'excrétion du dasatinib dans le lait maternel humain ou animal sont limitées/insuffisantes. Les données physico-chimiques et les données pharmacodynamiques/toxicologiques disponibles orientent vers une excrétion de dasatinib dans le lait maternel et le risque pour l'enfant allaité ne peut être exclu.

L'allaitement doit être interrompu durant le traitement par dasatinib.

Ce médicament a une influence mineure sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines. Les patients doivent être informés de potentiels effets indésirables tels que des étourdissements ou une vision floue pendant le traitement par dasatinib. En conséquence, une attention particulière en cas de conduite de véhicule ou de machines est recommandée.