Classe pharmacothérapeutique : Agents antinéoplasiques, anticorps monoclonaux, Code ATC : L01XC24


* Mécanisme d'action

Daratumumab est un anticorps monoclonal (AcM) humain de type IgG1? qui se lie à la protéine CD38 exprimée en grande quantité à la surface des cellules tumorales du myélome multiple. La protéine CD38 est également exprimée à la surface d'autres types de cellules et de tissus à divers taux. La protéine CD38 a de multiples fonctions, telles que l'adhésion médiée par des récepteurs, la signalisation et l'activité enzymatique.

Daratumumab a démontré provoquer une puissante inhibition de la croissance in vivo des cellules tumorales exprimant le CD38. D'après les études in vitro, daratumumab peut utiliser de multiples fonctions effectrices qui conduisent à la mort de la cellule tumorale par médiation immunitaire. Ces études suggèrent que daratumumab peut induire la lyse de cellules tumorales par une cytotoxicité dépendante du complément, une cytotoxicité cellulaire dépendante des anticorps et une phagocytose cellulaire dépendante des anticorps au sein des tumeurs malignes exprimant le CD38. Un sous-ensemble de cellules myéloïdes suppressives (CD38+MDSCs), de cellules T régulatrices (CD38+Tregs) et de cellules B (CD38+Bregs) sont sensibles à la lyse cellulaire induite par daratumumab.

Daratumumab induit l'apoptose in vitro par le mécanisme de « cross-linking » médié par le fragment Fc. De plus, daratumumab module l'activité enzymatique du CD38, en inhibant l'activité enzymatique de la cyclase et en stimulant l'activité de l'hydrolase. La pertinence de ces effets observés in vitro dans la pratique clinique et leurs implications vis-à-vis de la croissance tumorale ne sont pas clairement connues.


* Effets pharmacodynamiques

- Numération des cellules NK (natural killer) et des cellules T
Les cellules NK sont connues pour exprimer des taux élevés de CD38 et sont sensibles à la lyse cellulaire induite par daratumumab. Des diminutions de la numération et du pourcentage des cellules NK totales (CD16+ CD56+) et des cellules NK activées (CD16+ CD56dim) dans le sang périphérique total et la moelle osseuse ont été observées avec le traitement par daratumumab. Cependant, aucune association n'a été mise en évidence entre les taux initiaux de cellules NK ou la cinétique de diminution des cellules NK et la réponse clinique.

Les cellules T (CD3+, CD4+ et CD8+) sont aussi connues pour exprimer le CD38, en fonction de leur stade de développement et de leur niveau d'activation. Des augmentations significatives de la numération des cellules T CD4+ et CD8+ et du pourcentage de lymphocytes ont été observés avec le traitement par daratumumab dans le sang périphérique total et la moelle osseuse. De plus, le séquençage ADN des récepteurs de cellules T a démontré que la clonalité des cellules T augmentait avec le traitement par daratumumab, indiquant des effets immunomodulateurs qui peuvent contribuer à la réponse clinique.

- Immunogénicité
Des patients (n = 199) ont été évalués à de multiples temps du traitement et jusqu'à 8 semaines après la fin du traitement pour rechercher l'apparition d'anticorps anti-médicaments dirigés contre daratumumab. Après le début du traitement par daratumumab, aucun des patients n'a présenté de résultat positif au test de recherche des anticorps anti-daratumumab.

Cependant, la méthode employée a des limites pour détecter les anticorps anti-daratumumab en présence de concentrations élevées du daratumumab. Par conséquent, l'incidence d'apparition d'anticorps pourrait ne pas être déterminée de manière fiable.


* Efficacité et sécurité cliniques

L'efficacité et la sécurité cliniques de daratumumab pour le traitement des patients atteints de myélome multiple en rechute et réfractaire ont été démontrées dans deux études en ouvert.

Dans l'étude MMY2002, 106 patients atteints de myélome multiple en rechute et réfractaire ont reçu 16 mg/kg de daratumumab jusqu'à progression de la maladie. L'âge médian des patients était de 63,5 ans (intervalle allant de 31 à 84 ans), 11% des patients étaient âgés de 75 ans et plus, 49 % étaient de sexe masculin et 79 % étaient caucasiens. Les patients avaient reçu en médiane 5 lignes de traitement antérieures. Quatre-vingt pourcent des patients avaient reçu précédemment une autogreffe de cellules souches. Les traitements antérieurs incluaient le bortézomib (99 %), le lénalidomide (99 %), le pomalidomide (63 %) et le carfilzomib (50 %). À l'inclusion, 97 % des patients étaient réfractaires à la dernière ligne de traitement reçue, 95 % étaient réfractaires à la fois à un inhibiteur du protéasome (IP) et à un agent immunomodulateur (IMiD), 77 % étaient réfractaires aux agents alkylants, 63 % étaient réfractaires au pomalidomide et 48 % étaient réfractaires au carfilzomib.

Les résultats d'efficacité de l'analyse intérmediaire pré-programmée, basés sur l'évaluation d'un comité de revue indépendant, sont présentés ci-dessous.

Résultats d'efficacité de l'étude MMY2002 évalués par le comité de revue indépendant

- Critère d'efficacité : Taux de réponse globale (1) (ORR : RCs + RC + TBRP + RP) [n (%)] / IC à 95 % (%)
. Daratumumab 16 mg/kg (N = 106) : 31 (29,2) / (20,8, 38,9)

- Critère d'efficacité : Réponse complète stringente (RCs) [n (%)]
. Daratumumab 16 mg/kg (N = 106) : 3 (2,8)

- Critère d'efficacité : Réponse complète (RC) [n]
. Daratumumab 16 mg/kg (N = 106) : 0

- Critère d'efficacité : Très bonne réponse partielle (TBRP) [n (%)]
. Daratumumab 16 mg/kg (N = 106) : 10 (9,4)

- Critère d'efficacité : Réponse partielle (RP) [n (%)]
. Daratumumab 16 mg/kg (N = 106) : 18 (17,0)

- Critère d'efficacité : Taux de bénéfice clinique (ORR + RM) [n (%)]
. Daratumumab 16 mg/kg (N = 106) : 36 (34,0)

- Critère d'efficacité : Durée médiane de réponse [mois (IC à 95 %)]
. Daratumumab 16 mg/kg (N = 106) : 7,4 (5,5, NE)

- Critère d'efficacité : Délai médian pour obtenir une réponse [mois (intervalle)]
. Daratumumab 16 mg/kg (N = 106) : 1 (0,9 ; 5,6)

(1) critère principal d'évaluation de l'efficacité (critères de l'"International Myeloma Working Group")
IC = intervalle de confiance ; NE = non évaluable ; RM = réponse mineure

Le taux de réponse globale (ORR) de l'étude MMY2002 était similaire quel que soit le type de traitement antérieur reçu contre le myélome.

Lors de l'actualisation des données de survie avec une durée médiane de suivi de 14,7 mois, la survie globale médiane était de 17,5 mois (IC à 95% :13,7, non estimable).

Dans l'étude GEN501, 42 patients atteints d'un myélome multiple en rechute et réfractaire ont reçu 16 mg/kg de daratumumab jusqu'à progression de la maladie. L'âge médian des patients était de 64 ans (intervalle allant de 44 à 76 ans), 64 % étaient de sexe masculin et 76 % étaient caucasiens. Les patients de l'étude avaient reçu en médiane 4 lignes de traitement antérieures. Soixante-quatorze pourcent des patients avaient reçu précédemment une autogreffe de cellules souches. Les traitements antérieurs incluaient le bortézomib (100 %), le lénalidomide (95 %), le pomalidomide (36 %) et le carfilzomib (19 %). À l'inclusion, 76 % des patients étaient réfractaires à la dernière ligne de traitement reçue, 64 % étaient réfractaires à la fois à un IP et à un IMiD, 60 % étaient réfractaires aux agents alkylants, 36 % étaient réfractaires au pomalidomide et 17 % étaient réfractaires au carfilzomib.
Une analyse intermédiaire pré-programmée a montré que le traitement par daratumumab à la dose de 16 mg/kg a conduit à une ORR de 36 %, avec 5 % de RC et 5 % de TBRP. Le délai médian de réponse était de 1 mois (intervalle allant de 0,5 à 3,2 mois). La durée médiane de réponse n'a pas été atteinte (IC à 95 % : 5,6 mois, non évaluable).

Lors de l'actualisation des données de survie avec une durée médiane de suivi de 15,2 mois, la survie globale médiane n'a pas été atteinte (IC à 95% : 19,9 mois ; non estimable), 74% des sujets étant toujours en vie.


* Electrophysiologie cardiaque

Daratumumab, étant une grande protéine, il a une faible probabilité d'interagir directement avec les canaux ioniques. L'effet du daratumumab sur l'intervalle QTc a été évalué après la perfusion du daratumumab (4 à 24 mg/kg) dans une étude en ouvert (GEN501) conduite chez 83 patients atteints d'un myélome multiple en rechute et réfractaire. Les analyses des modèles PK/PD linéaires mixtes n'ont indiqué aucune augmentation majeure dans l'intervalle QTcF moyen (c.à.d supérieure à 20 ms) à la Cmax de daratumumab.

Les propriétés pharmacocinétiques (PK) du daratumumab après administration par voie intraveineuse en monothérapie ont été évaluées chez des patients atteints de myélome multiple en rechute et réfractaire, à des doses allant de 0,1 mg/kg à 24 mg/kg.

Dans les cohortes traitées par 1 à 24 mg/kg, le pic de concentration sérique (Cmax) après la première dose a augmenté dans une proportion proche de la dose et le volume de distribution était cohérent avec la distribution initiale dans le compartiment plasmatique. Après la dernière perfusion hebdomadaire, la Cmax a augmenté de façon plus que proportionnelle à la dose, ce qui est cohérent avec une élimination du médicament médiée par la cible. L'ASC a augmenté de façon plus que proportionnelle à la dose et la clairance (Cl) a diminué avec l'augmentation de la dose. Ces observations suggèrent que le récepteur CD38 peut être saturé à des doses élevées, après quoi l'impact sur la clairance médiée par la cible est minimisé et la clairance du daratumumab est proche de la clairance linéaire de l'IgG1 endogène. La clairance a également diminué après l'administration de doses multiples, ce qui peut être dû à la diminution de la masse tumorale.

La demi-vie terminale croît avec l'augmentation et la répétition des administrations. Après la première dose de 16 mg/kg, la moyenne (écart-type [s]) de la demi-vie terminale estimée du daratumumab a été de 9 (4,3) jours. La demi-vie terminale estimée du daratumumab a augmenté après la dernière dose de 16 mg/kg, mais les données sont insuffisantes pour une estimation fiable. D'après l'analyse PK de population, la demi-vie moyenne (s) associée à une élimination linéaire non spécifique a été approximativement de 18 (9) jours ; il s'agit là de la demi-vie terminale qui peut être attendue après saturation complète de la clairance médiée par la cible et après répétition des administrations du daratumumab.

Après la fin de la période d'administration hebdomadaire selon le calendrier recommandé en monothérapie à la dose de 16 mg/kg, la valeur moyenne (sigma) de la Cmax sérique a été de 915 (410,3) microgrammes/mL, soit une valeur environ 2,9 fois plus élevée qu'après la première perfusion. Après la fin de la période d'administration hebdomadaire, la concentration sérique moyenne (sigma) pré-administration (résiduelle) a été de 573 (331,5) microgrammes/mL.

Quatre analyses PK de population ont été réalisées pour décrire les caractéristiques PK de daratumumab et pour évaluer l'influence des co-variables dans la distribution de daratumumab chez les patients atteints de myélome multiple : analyse 1 (n = 223) chez les patients ayant reçu daratumumab en monothérapie, analyse 2 (n = 694), analyse 3 (n = 352) et analyse 4 (n = 355) chez les patients atteints de myélome multiple ayant reçu daratumumab en association. L'analyse 2 incluait 694 patients (n = 326 pour lénalidomide-dexaméthasone ; n = 246 pour bortezomib-dexamethasone ; n = 99 pour pomalidomide-dexamethasone ; n = 11 pour bortezomib-melphalan-prednisone ; et n = 12 pour bortezomib-thalidomide-dexamethasone), l'analyse 3 incluait 352 patients (bortezomibmelphalan-prednisone) et l'analyse 4 incluait 355 patients (lénalidomide-dexaméthasone).

D'après l'analyse PK de population du daratumumab en monothérapie (Analyse 1), l'état d'équilibre du daratumumab est atteint au bout de 5 mois environ pendant la période d'administration toutes les 4 semaines (autour de la 21e perfusion) et le ratio moyen (sigma) entre la Cmax à l'état d'équilibre et la Cmax après la première dose a été de 1,6 (0,5). Le volume de distribution moyen (sigma) dans le compartiment central est de 56,98 (18,07) mL/kg.

Trois autres analyses PK de population (Analyse 2, Analyse 3 et Analyse 4) ont été réalisées chez des patients atteints de myélome multiple ayant reçu daratumumab en association. Les courbes de concentration du daratumumab en fonction du temps ont été similaires après les traitements en monothérapie et en association. La valeur moyenne de la demi-vie terminale estimée associée à la clairance linéaire en association a été d'environ 15-23 jours.

D'après les quatre analyses PK de population (Analyses 1-4), la masse corporelle a été identifiée comme une covariable statistiquement significative vis-à-vis de la clairance de daratumumab. Par conséquent, l'ajustement de la posologie selon la masse corporelle est une stratégie posologique appropriée pour les patients atteints de myélome multiple.

Des simulations de la pharmacocinétique du daratumumab ont été réalisées pour tous les schémas posologiques recommandés, chez 1 309 patients atteints d'un myélome multiple. Les résultats de ces simulations ont confirmé que l'administration de la première dose en une fois ou en deux fois sur 2 jours consécutifs aboutit à une PK similaire, à l'exception du profil PK du premier jour de traitement.


* Populations particulières

- Âge et sexe
D'après les quatre analyses PK de population individuelles (1-4) réalisées chez les patients traités par daratumumab en monothérapie ou en association (Analyses 1-4), l'âge (intervalle : 31 à 93 ans) n'a eu aucun effet cliniquement significatif sur la PK du daratumumab et l'exposition au daratumumab a été similaire chez les patients jeunes (< 65 ans, n = 518) et les patients âgés (de > ou = 65 ans à < 75 ans, n = 761 ; > ou = 75 ans, n = 334).

D'après les analyses PK de population, le sexe n'a pas modifié l'exposition au daratumumab de façon cliniquement pertinente.

- Insuffisance rénale
Aucune étude spécifique n'a été réalisée avec daratumumab chez les patients atteints d'insuffisance rénale. Quatre analyses PK de population individuelles ont été effectuées à partir des données préexistantes sur la fonction rénale de patients traités par daratumumab en monotherapie ou en association (Analyses 1-4) et ont inclus un total de 441 patients avec une fonction rénale normale (clairance de la créatinine [ClCr] > ou = 90 mL/min), 621 patients avec une insuffisance rénale légère (ClCr < 90 et > ou = 60 mL/min), 523 patients avec une insuffisance rénale modérée (ClCr < 60 et > ou = 30 mL/min) et 27 patients avec une insuffisance rénale sévère ou atteints d'une insuffisance rénale au stade terminal (ClCr < 30 mL/min). Aucune différence clinique importante concernant l'exposition au daratumumab n'a été observée entre les patients ayant une insuffisance rénale et ceux ayant une fonction rénale normale.

- Insuffisance hépatique
Aucune étude spécifique n'a été réalisée avec daratumumab chez les patients atteints d'insuffisance hépatique. Il est peu probable que des altérations de la fonction hépatique aient un effet sur l'élimination du daratumumab du fait que les molécules IgG1 telles que daratumumab ne sont pas métabolisées par les voies hépatiques.

Quatre analyses PK de population individuelles ont été effectuées chez des patients traités par daratumumab en monothérapie ou en association (Analyses 1-4) et ont inclus un total de 1 404 patients présentant une fonction hépatique normale (bilirubine totale [BT] et aspartate aminotransférase [ASAT] < ou = limite supérieure de la normale [LSN]), 189 atteints d'insuffisance hépatique légère (BT de 1,0 à 1,5 x LSN ou ASAT > LSN et 8 patients atteints d'insuffisance hépatique modérée (BT > 1,5 à 3,0 x LSN ; n = 7) ou sévère (BT > 3,0 x LSN ; n = 1). Aucune différence cliniquement importante en termes d'exposition au daratumumab n'a été observée entre les patients présentant une insuffisance hépatique et ceux ayant une fonction hépatique normale.

- Origine ethnique
D'après quatre analyses PK de population individuelles menées chez des patients traités par daratumumab en monothérapie ou en association (Analyses 1-4), l'exposition au daratumumab a été similaire chez les patients caucasiens (n = 1 371) et chez les autres patients (n = 242).

Les données de toxicologie sont issues d'études effectuées avec le daratumumab chez des chimpanzés et d'études effectuées avec un anticorps anti-CD38 analogue chez des singes cynomolgus. Aucun test de toxicité chronique n'a été réalisé.


* Carcinogénicité et mutagénicité

Aucune étude n'a été effectuée chez l'animal pour évaluer le potentiel carcinogène du daratumumab.


* Toxicologie liée aux fonctions de reproduction

Aucune étude n'a été effectuée chez l'animal pour évaluer les effets potentiels du daratumumab sur les fonctions de reproduction ou le développement.


* Fertilité

Aucune étude n'a été effectuée chez l'animal pour évaluer les effets potentiels du médicament sur la fertilité masculine ou féminine.