Thériaque

Renseignements administratifs

Conditions de prescription et de délivrance : LISTE I
PRESCR RESTREINTE/CSP R.5121-77 A -96 PRESCR INITIALE HOSP/CSP R.5121-87 A -89 SEMESTRIELLE RENOUVELLEMENT PRESCRIP NON RESTREINT RETROCESSION/VENTE PUBLIC PUI LISTE L5126-6 CSP (ANCIENNEMENT 5126-4)
* Conditions de prescription et de délivrance Liste I. Prescription initiale hospitalière semestrielle Délivrance réservée aux pharmacies à usage intérieur * Rétrocession - Arrêté du 18 mars 2013 modifiant l'arrêté du 17 décembre 2004 modifié fixant la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique (JO du 21/03/2013)
Référence(s) officielle(s): Rectificatif AMM européenne 22/09/2021

Code UCD13 :	3400893901847
Code UCD7 :	9390184
Code identifiant spécialité :	6 083 945 5
Laboratoire(s) titulaire(s) AMM:	PFIZER EUROPE MA EEIG
Référence(s) officielle(s): Rectificatif AMM européenne 22/09/2021
Laboratoire(s) exploitant(s) :	PFIZER
Référence(s) officielle(s): Rectificatif AMM européenne 22/09/2021

Présentation : 1 flacon(s) en verre de 3000 UI - 1 seringue(s) préremplie(s) en verre de 5 ml avec adaptateur(s) pour flacon avec nécessaire(s) avec tampon(s) alcoolisé(s) avec pansement(s)

Code CIP13	3400958343940
Code CIP7	5834394
Commercialisation	Disponible : OUI depuis le 04/11/2013
Agrément collectivités/date JO	Oui le 19/06/2013
Radiation collectivités/date JO	Non
Présentation réservée à l'hôpital	Oui

Conditionnement
Dose totale contenue dans l'unité commune de dispensation (UCD)	3000 UI NONACOG ALFA
1. POUDRE
Conditionnement primaire	1 FLACON(S) (1) de 10 ML
Matériau(x)	VERRE VERRE TYPE I
Caractéristique(s) du conditionnement primaire	AVEC BOUCHON EN CHLOROBUTYL AVEC CAPSULE FLIP OFF AVEC CAPSULE EN ALUMINIUM
2. SOLVANT
Conditionnement primaire	1 SERINGUE(S) PREREMPLIE(S) (1) contenant 5 ML
Matériau(x)	VERRE VERRE TYPE I
Caractéristique(s) du conditionnement primaire	AVEC PISTON EN BROMOBUTYL AVEC BOUCHON EN BROMOBUTYL AVEC CAPUCHON EN BROMOBUTYLE
Caractéristique(s) de l'emballage	AVEC DISPOSITIF DE RECONSTITUTION AVEC ADAPTATEUR AVEC NECESSAIRE DE PERFUSION AVEC TAMPON(S) ALCOOL AVEC PANSEMENT(S) AVEC COMPRESSE(S)
* Nature et contenu de l'emballage extérieur 3000 UI de poudre en flacon de 10 ml (verre de type 1) muni d'un bouchon (chlorobutyle) et d'un capuchon amovible (aluminium) et 5 ml de solvant limpide, incolore en seringue préremplie (verre de type 1) avec un bouchon-piston (bromobutyle), un capuchon d'embout (bromobutyle), et un dispositif de reconstitution avec un adaptateur pour flacon stérile, un nécessaire de perfusion stérile, deux tampons d'alcool, un pansement et une compresse de gaze.
Présentation unitaire	OUI
Référence(s) bibliographique(s)
Référence(s) officielle(s): Rectificatif AMM européenne 22/09/2021 (1) Standard Terms

Conditions de délivrance	LISTE I
Référence(s) officielle(s): Rectificatif AMM européenne 22/09/2021

Statut de la présentation	AMM à la date du 23/08/2012 AMM EUROPEENNE EU/1/97/047/008
Référence(s) officielle(s): Rectificatif AMM européenne 22/09/2021

Prix
1. Prix en officine ville
Prix de cette présentation (CIP)/date JO	non concerné
Tarif forfaitaire de responsabilité/date JO (génériques)	Non concerné
2. Prix à l'hôpital (Pharmacie à usage intérieur)
Prix de vente aux établissements de santé par UCD/date JO (rétrocession - vente au public)	1944 euros HT le 01/07/2017
Tarif de responsabilité par UCD (tarification à l'activité)	1944 euros HT le 01/07/2017

Remboursement
1. Ville
Taux de remboursement	Non concerné
2. Hôpital (Rétrocession - vente au public)
Taux de remboursement	100 % le 19/06/2013. Date d'application : le 20/06/2013
* Arrêté du 11 juin 2013 relatif aux conditions de prise en charge de spécialités pharmaceutiques disposant d'une autorisation de mise sur le marché inscrites sur la liste visée à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique (JO du 19/06/2013)
Statut(s) du remboursement	MEDICAMENT ONEREUX T2A HORS GHS ALD MALADIE CORONAIRE : RAPPORT INDIRECT ALD INS RESP C GRAVE : RAPPORT INDIRECT ALD DIABETE : RAPPORT INDIRECT ALD ARTERIOPATHIES : RAPPORT INDIRECT ALD CARDIOPATHIES : RAPPORT INDIRECT ALD HTA : (RAP. INDIRECT) SUPPRESSION ALD 26/06/11
* Arrêté du 14 juin 2013 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques prises en charge en sus des prestations d'hospitalisation mentionnée à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale (JO du 20/06/2013).

SMR spécifique de cette présentation

NON

Modalité(s) de dispensation	PHARMACIE A USAGE INTERIEUR ETABLISSEMENT DE SANTE DISPENSATION A USAGE INTERIEUR RETROCESSION AMBULATOIRE PUI MEDICAMENT SERIALISABLE
* Rétrocession - Arrêté du 18 mars 2013 modifiant l'arrêté du 17 décembre 2004 modifié fixant la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique (JO du 21/03/2013)