Classe pharmacothérapeutique : Antibactériens à usage systémique, autres bêta-lactamines : céphalosporines de troisième génération, Code ATC : J01DD52


* Mécanisme d'action

La ceftazidime inhibe la synthèse de la paroi cellulaire (peptidoglycanes) de la bactérie suite à sa fixation aux protéines de liaison aux pénicillines (PLP), ce qui provoque la lyse et la mort de la bactérie. L'avibactam est un inhibiteur de bêta-lactamases non-bêta-lactamine qui agit en formant un complexe covalent avec l'enzyme, qui est stable à l'hydrolyse. Il inhibe les bêta-lactamases des classes Ambler A et C et certaines enzymes de classe D, dont les bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE), les carbapénémases KPC et OXA-48 et les enzymes AmpC. L'avibactam n'inhibe pas les enzymes de classe B (métallo-bêta-lactamases) et n'est pas capable d'inhiber de nombreuses enzymes de classe D.


* Résistance

Les mécanismes de résistance bactérienne susceptibles d'affecter la ceftazidime/avibactam sont notamment les PLP mutées ou acquises, la diminution de la perméabilité de la membrane externe à l'une ou l'autre des molécules, un efflux actif de l'une ou l'autre des molécules et des enzymes bêta-lactamases réfractaires à l'inhibition par l'avibactam et capables d'hydrolyser la ceftazidime.


* Activité antibactérienne en association avec d'autres antibiotiques

Aucune synergie ou antagonisme n'a été démontré dans les études d'interaction in vitro avec la ceftazidime/avibactam et le métronidazole, la tobramycine, la lévofloxacine, la vancomycine, le linézolide, la colistine et la tigécycline.


* Relation pharmacocinétique-pharmacodynamique

Pour la ceftazidime, le pourcentage de temps pendant lequel la concentration sous forme libre se situe au-dessus de la concentration minimale inhibitrice de la ceftazidime/avibactam vis-à-vis d'une bactérie pathogène spécifique entre deux administrations (% fT > CMI de la ceftazidime/avibactam) est le paramètre le plus prédictif de l'activité antimicrobienne de la ceftazidime. Pour l'avibactam, le paramètre PK-PD est le pourcentage de temps pendant lequel la concentration sous forme libre de l'avibactam se situe au-dessus d'une valeur seuil entre deux administrations (% fT > CT).


* Population pédiatrique

Ce médicament a été évalué chez des patients pédiatriques âgés de 3 mois à < 18 ans dans deux études cliniques comparatives randomisées de phase 2 menées en simple aveugle, l'une chez des patients ayant une IIAc et l'autre chez des patients ayant une IVUc. L'objectif principal de chaque étude était d'évaluer la sécurité et la tolérance de l'association ceftazidime/avibactam (+/- métronidazole). Les objectifs secondaires incluaient l'évaluation de la pharmacocinétique et de l'efficacité. L'efficacité était un critère d'évaluation descriptif dans les deux études. Le taux de guérison clinique lors du contrôle de guérison ("Test of cure (TOC) " ; population ITT) était de 91,8 % (56/61) pour ce médicament contre 95,5 % (21/22) pour le méropénème chez les patients pédiatriques ayant une IIAc. Le taux d'éradication microbiologique lors du "TOC" (population microITT) était de 79,6 % (43/54) pour ce médicament contre 60,9 % (14/23) pour la céfépime chez les patients pédiatriques ayant une IVUc.

L'Agence européenne des médicaments a différé l'obligation de soumettre les résultats d'études réalisées avec ce médicament dans un ou plusieurs sous-groupes de la population pédiatrique dans le traitement des IIAc, des IVUc, des pneumonies et des infections bactériennes à Gram négatif (Cf. rubrique "Posologie et mode d'administration" pour les informations concernant l'usage pédiatrique).

* Distribution

La liaison de la ceftazidime et de l'avibactam aux protéines humaines est respectivement de 10 % et 8 % environ. Les volumes de distribution de la ceftazidime et de l'avibactam à l'état d'équilibre ont été respectivement de 17 litres et 22 litres environ, chez des adultes sains après l'administration de doses répétées de 2 grammes/0,5 gramme de ceftazidime/avibactam perfusées sur une période de 2 heures toutes les 8 heures. La ceftazidime et l'avibactam pénètrent tous les deux dans le liquide du revêtement épithélial (LRE) bronchique humain dans une proportion similaire, avec des concentrations égales à 30 % environ de celles du plasma. Les profils de concentrations en fonction du temps sont similaires pour le LRE et le plasma.

La pénétration de la barrière hémato-encéphalique intacte par la ceftazidime est faible. Des concentrations de ceftazidime de 4 à 20 mg/litre, voire supérieures sont atteintes dans le LCR en cas d'inflammation des méninges. La pénétration de la barrière hémato-encéphalique par l'avibactam n'a pas été étudiée en clinique ; toutefois, chez des lapins avec des méninges inflammées, les expositions du LCR à la ceftazidime et à l'avibactam ont représenté respectivement 43 % et 38 % des ASC plasmatiques. La ceftazidime franchit facilement le placenta et est excrétée dans le lait maternel.


* Biotransformation

La ceftazidime n'est pas métabolisée. Aucun métabolisme de l'avibactam n'a été observé dans des préparations hépatiques humaines (microsomes et hépatocytes). L'avibactam inchangé a été le principal composant lié au médicament retrouvé dans le plasma humain et dans les urines après l'administration d'avibactam marqué au carbone 14.



* Elimination

La demi-vie terminale (t1/2) de la ceftazidime et de l'avibactam est d'environ 2 heures après administration intraveineuse. La ceftazidime est excrétée dans les urines sous forme inchangée par filtration glomérulaire ; environ 80 à 90 % de la dose sont retrouvées dans les urines dans les 24 heures. L'avibactam est excrété dans les urines sous forme inchangée, avec une clairance rénale d'environ 158 ml/min, suggérant une sécrétion tubulaire active en plus de la filtration glomérulaire. Environ 97 % de la dose d'avibactam sont retrouvés dans les urines, 95 % dans les 12 heures. Moins de 1 % de la ceftazidime est excrété par voie biliaire et moins de 0,25 % de l'avibactam est excrété dans les fèces.


* Linéarité/non-linéarité

La pharmacocinétique de la ceftazidime et de l'avibactam sont approximativement linéaires sur l'intervalle de doses étudié (0,05 gramme à 2 grammes) après une administration unique par voie intraveineuse.
Aucune accumulation notable de ceftazidime ou d'avibactam n'a été observée après plusieurs perfusions intraveineuses de 2 grammes/0,5 gramme de ceftazidime/avibactam administrées toutes les 8 heures pendant un maximum de 11 jours chez des adultes sains présentant une fonction rénale normale.


* Populations particulières

- Insuffisance rénale
L'élimination de la ceftazidime et de l'avibactam est diminuée chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée ou sévère. Les augmentations moyennes de l'ASC de l'avibactam sont respectivement de 3,8 fois et 7 fois chez les sujets présentant une insuffisance rénale modérée et sévère (Cf. rubrique "Posologie et mode d'administration").

- Insuffisance hépatique
La présence d'une insuffisance hépatique légère à modérée n'a eu aucun effet sur la pharmacocinétique de la ceftazidime chez les patients ayant reçu 2 grammes de ce médicament par voie intraveineuse toutes les 8 heures pendant 5 jours, à condition que la fonction rénale n'ait pas été altérée. La pharmacocinétique de la ceftazidime chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère n'a pas été établie. La pharmacocinétique de l'avibactam n'a pas été étudiée chez les patients présentant une insuffisance hépatique.

Dans la mesure où la ceftazidime et l'avibactam ne semblent pas faire l'objet d'un métabolisme hépatique significatif, la clairance systémique de l'une ou l'autre des substances actives ne devrait pas être significativement affectée par une insuffisance hépatique.

- Patients âgés (> ou = 65 ans)
Une clairance réduite de la ceftazidime a été observée chez les patients âgés, laquelle était principalement due à la diminution de la clairance rénale de la ceftazidime liée à l'âge. La demi-vie d'élimination moyenne de la ceftazidime allait de 3,5 et 4 heures après administration d'un bolus intraveineux d'une dose de 2 grammes toutes les 12 heures chez des patients âgés de 80 ans ou plus.

Après l'administration d'une dose unique de 500 mg d'avibactam sous forme de perfusion IV de 30 minutes, les patients âgés ont présenté une demi-vie d'élimination terminale de l'avibactam plus lente, qui pourrait être attribuée à la diminution de la clairance rénale liée à l'âge.

- Population pédiatrique
La pharmacocinétique de la ceftazidime et de l'avibactam a été évaluée chez des patients pédiatriques âgés de 3 mois à < 18 ans avec des infections suspectées ou confirmées après une dose unique de ceftazidime 50 mg/kg et d'avibactam 12,5 mg/kg chez les patients pesant < 40 kg ou de ce médicament 2 grammes/0,5 gramme (ceftazidime 2 grammes et avibactam 0,5 gramme) chez les patients pesant > ou = 40 kg. Les concentrations plasmatiques de ceftazidime et d'avibactam étaient similaires dans les quatre cohortes d'âges de l'étude (3 mois à < 2 ans, 2 à < 6 ans, 6 à < 12 ans et 12 à < 18 ans). Les valeurs d'ASC0-tau et de Cmax de la ceftazidime et de l'avibactam dans les deux cohortes les plus âgées (patients pédiatriques de 6 à < 18 ans), pour lesquelles le profil pharmacocinétique plasmatique a été établi à partir de prélèvements sanguins plus nombreux, étaient similaires à celles observées chez les sujets adultes sains présentant une fonction rénale normale qui avaient reçu ce médicament 2 grammes/0,5 gramme. Les données de cette étude et des deux études de phase 2 menées chez des patients pédiatriques ayant des IIAc et des UVIc ont été regroupées avec les données de pharmacocinétique des adultes (phase 1 à phase 3) pour mettre à jour le modèle de pharmacocinétique de population, qui a été utilisé pour réaliser des simulations visant à évaluer l'atteinte des objectifs PK/PD. Les résultats de ces simulations ont démontré que les schémas posologiques recommandés chez les patients pédiatriques ayant des IIAc, des IVUc et des PN/PAVM, y compris les adaptations posologiques chez les patients présentant une insuffisance rénale, permettaient d'obtenir des valeurs d'exposition systémique et d'atteinte des objectifs pharmacocinétiques-pharmacodynamiques (PK/PD) similaires à celles observées chez les adultes avec la dose validée de ce médicament de 2 grammes/0,5 gramme administrée sur 2 heures toutes les 8 heures.

L'expérience relative à l'utilisation de ceftazidime et d'avibactam dans les groupes pédiatriques de 3 à < 6 mois est limitée. Les schémas posologiques recommandés sont basés sur des simulations réalisées à l'aide de modèles de pharmacocinétique de population. Les simulations ont démontré que les schémas posologiques recommandés permettaient d'obtenir des expositions comparables à celles observées dans les autres groupes d'âges, avec une atteinte des objectifs PK/PD > 90 %. Sur la base des données issues d'essais cliniques pédiatriques terminés, aucun signe de sous-exposition ou de surexposition n'a été observé chez les sujets âgés de 3 à < 6 mois aux schémas posologiques recommandés.

En outre, les données sont très limitées chez les patients pédiatriques âgés de 3 mois à < 2 ans présentant une fonction rénale altérée (ClCr < ou = 50 ml/min/1,73 m2) et il n'existe pas de données en cas d'insuffisance rénale sévère issues des essais cliniques pédiatriques terminés. Les modèles de pharmacocinétique de population pour la ceftazidime et l'avibactam ont été utilisés pour réaliser des simulations chez les patients ayant une fonction rénale altérée.

- Sexe et groupe ethnique
La pharmacocinétique de la ceftazidime/avibactam n'est pas significativement modifiée par le sexe ni le groupe ethnique.

* Ceftazidime

Les données non cliniques issues des études conventionnelles de pharmacologie de sécurité, de toxicologie en administration répétée, des fonctions de reproduction ou de génotoxicité n'ont pas révélé de risque particulier pour l'homme. Aucune étude de cancérogenèse n'a été menée avec la ceftazidime.


* Avibactam

Les données non cliniques issues des études conventionnelles de pharmacologie de sécurité, de toxicologie en administration répétée ou de génotoxicité n'ont pas révélé de risque particulier pour l'homme. Aucune étude de cancérogenèse n'a été menée avec l'avibactam.


* Toxicité sur la reproduction

Chez des lapines en gestation ayant reçu l'avibactam à des doses de 300 et 1000 mg/kg/jour, il y a eu une diminution proportionnelle à la dose du poids moyen des foetus et un retard d'ossification, potentiellement liés à une toxicité maternelle. Les niveaux d'exposition plasmatique à la NOAEL maternelle et foetale (100 mg/kg/jour) indiquent des marges de sécurité modérées à faibles.
Chez le rat, aucun effet indésirable n'a été observé sur le développement embryo-foetal ou la fertilité. Après l'administration d'avibactam pendant toute la gestation et la lactation chez des rates, il n'y a eu aucun effet sur la survie, la croissance ou le développement des petits ; il y a toutefois eu une augmentation de l'incidence de dilatation du bassinet du rein et des uretères chez moins de 10 % des rats nouveau-nés à des expositions maternelles supérieures ou égales à environ 1,5 fois l'exposition thérapeutique chez l'Homme.