Classe pharmacothérapeutique : agents antinéoplasiques, anticorps monoclonaux, Code ATC : L01FA01

Rituximab est un médicament biosimilaire. Des informations détaillées sont disponibles sur le site internet de l'Agence européenne des médicaments http://www.ema.europa.eu.

Le rituximab se lie spécifiquement à l'antigène transmembranaire CD20, une phosphoprotéine non glycosylée située sur les lymphocytes pré-B et B matures. Cet antigène s'exprime dans plus de 95 % des cellules B des lymphomes non-hodgkiniens.

Il est présent sur les cellules B normales et malignes, mais ne l'est pas sur les cellules souches hématopoïétiques, les cellules pro-B, les plasmocytes normaux et les autres tissus normaux. Cet antigène ne s'internalise pas lors de la liaison à l'anticorps et il n'est pas libéré de la surface cellulaire. Le CD20 ne circule pas sous forme libre dans le plasma et n'entre donc pas en compétition pour la liaison à l'anticorps.

Le fragment Fab du rituximab se lie à l'antigène CD20 des lymphocytes B et le fragment Fc peut générer des fonctions d'effecteurs immunitaires qui entraînent la lyse de ces lymphocytes. Les mécanismes possibles de la lyse cellulaire induite par les effecteurs sont une cytotoxicité dépendante du complément (CDC), faisant intervenir la liaison du fragment C1q, et une cytotoxicité cellulaire dépendante des anticorps (ADCC), passant par un ou plusieurs des récepteurs Fc? de la surface des granulocytes, des macrophages et des cellules NK. Il a aussi été démontré que le rituximab en se liant à l'antigène CD20 des lymphocytes B induit une mort cellulaire par apoptose.

Le nombre des lymphocytes B périphériques a chuté au-dessous de la normale après l'administration de la première dose de ce médicament. Chez les patients traités pour une hémopathie maligne, la reconstitution lymphocytaire B a débuté dans les 6 mois suivant l'instauration du traitement et s'est normalisée généralement dans les 12 mois après la fin de celui-ci, bien que cela puisse prendre plus de temps chez certains patients (jusqu' à une période médiane de reconstitution de 23 mois après la phase d'induction). Chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, une déplétion immédiate en lymphocytes B périphériques a été observée après deux perfusions de 1000 mg de ce médicament effectuées à 14 jours d'intervalle. Les numérations de lymphocytes B périphériques commencent à augmenter dès la 24e semaine et la majorité des patients présente des signes de repopulation à la 40e semaine, que ce médicament soit administré en monothérapie ou en association au méthotrexate. Une faible proportion de patients a eu une déplétion prolongée en lymphocytes B périphériques durant 2 ans ou plus après la dernière dose de ce médicament. Chez les patients atteints de GPA et de PAM, le nombre de lymphocytes B périphériques a diminué au-dessous de 10 cellules/microl après deux perfusions hebdomadaires de 375 mg/m2 de rituximab et est resté à ce niveau chez la plupart des patients jusqu'à 6 mois. Une reconstitution lymphocytaire, avec des valeurs > 10 cellules/microlitres, a été observée chez la majorité des patients : 81 % des patients à 12 mois, et 87 % à 18 mois.


* Expérience clinique dans les lymphomes non-hodgkiniens et dans la leucémie lymphoïde chronique

-> Lymphome folliculaire

- Monothérapie

. Traitement initial, administration une fois par semaine pendant 4 semaines
Dans l'étude pivotale, 166 patients présentant un lymphome folliculaire non-hodgkinien à cellules B ou un lymphome de bas grade, en rechute ou chimiorésistant, ont reçu 375 mg/m2 de ce médicament par perfusion intraveineuse une fois par semaine pendant quatre semaines. Le taux de réponse globale dans la population en intention de traiter (ITT) a été de 48 % (IC95 % 41 % - 56 %) avec 6 % de réponse complète (RC) et 42 % de réponse partielle (RP). Le temps médian jusqu'à progression de la maladie (TTP) pour les patients répondeurs a été de 13,0 mois. Dans une analyse en sous-groupe, le taux de réponse globale a été plus élevé chez les patients appartenant aux sous-types histologiques B, C et D (International Working Formulation) par comparaison au sous-type A (58 % versus 12 %). Le taux de réponse globale a été plus élevé chez les patients dont la lésion la plus importante mesurait moins de 5 cm dans son plus grand diamètre, comparé aux patients présentant des lésions supérieures à 7 cm (53 % contre 38 %). Enfin, ce taux a été plus élevé chez les patients présentant une rechute chimio-sensible comparé à celui obtenu chez les patients présentant une rechute chimio-résistante (définie par une durée de réponse < 3 mois) (50 % versus 22 %). Chez les patients traités auparavant par greffe autologue de moelle osseuse (AGMO), le taux de réponse globale a été de 78 % versus 43 % chez les patients n'ayant pas bénéficié d'une AGMO. Parmi les variables suivantes : l'âge, le sexe, le grade du lymphome, le diagnostic initial, la présence ou non de masse tumorale importante, l'élévation ou non des HDL, la présence d'une atteinte extra-ganglionnaire, aucune n'a eu d'effet statistiquement significatif (test exact de Fisher) sur la réponse au traitement par cette spécialité. Une corrélation statistiquement significative a été établie entre les taux de réponse et l'atteinte médullaire. 40 % des patients présentant une atteinte médullaire ont répondu, contre 59 % pour les patients n'en présentant pas (p = 0,0186). Cette relation n'a pas été confirmée par une analyse de régression logistique progressive dans laquelle les facteurs suivants ont été identifiés comme étant des facteurs pronostiques : type histologique, bcl-2 positif à l'inclusion, résistance à la dernière chimiothérapie et masse tumorale importante.

. Traitement initial, administration une fois par semaine pendant 8 semaines
Dans une étude multicentrique à un seul bras, 37 patients présentant un lymphome folliculaire non-hodgkinien à cellules B ou un lymphome de bas grade, en rechute ou chimiorésistant, ont reçu 375 mg/m2 de ce médicament en perfusion IV une fois par semaine pendant huit semaines. Le taux de réponse global a été de 57 % (IC95 % 41 % - 73 % ; RC 14 %, RP 43 %), avec un TTP médian pour les patients répondeurs de 19,4 mois (valeurs extrêmes 5,3 à 38,9 mois).

. Traitement initial, masse tumorale importante, administration une fois par semaine pendant 4 semaines
Dans les données poolées de trois études, 39 patients ayant une masse tumorale importante (lésion > ou = à 10 cm de diamètre), un lymphome folliculaire non-hodgkinien à cellules B ou un lymphome de bas grade, en rechute ou chimiorésistant, ont reçu une dose de ce médicament de 375 mg/m2 en perfusion IV, une fois par semaine pendant quatre semaines. Le taux de réponse global a été de 36 % (IC95 % 21 % - 51 % ; RC 3 %, RP 33 %), avec un TTP pour les patients répondeurs médian de 9,6 mois (valeurs extrêmes 4,5 à 26,8 mois).

. Retraitement, administration une fois par semaine pendant 4 semaines
Dans une étude multicentrique à un seul bras, 58 patients ayant une masse tumorale importante, un lymphome folliculaire non-hodgkinien à cellules B ou un lymphome de bas grade, en rechute ou chimiorésistant, qui avaient présenté une réponse clinique objective à une cure précédente de cette spécialité, ont été re-traités avec une dose de 375 mg/m2 de ce médicament en perfusion IV, une fois par semaine pendant quatre semaines. Trois de ces patients avaient déjà reçu deux cures de ce médicament avant inclusion et ont donc reçu une troisième cure au cours de l'étude. Deux des patients ont été re-traités à deux reprises pendant l'étude. En ce qui concerne les 60 reprises de traitement effectuées au cours de l'étude, le taux de réponse global a été de 38 % (IC95 % 26 % - 51 % ; RC 10 %, RP 28 %), avec un TTP médian pour les patients répondeurs de 17,8 mois (valeurs extrêmes 5,4 à 26,6). Ce résultat se compare favorablement au TTP obtenu après la première cure de ce médicament (12,4 mois).

- Traitement initial, en association à une chimiothérapie

Dans une étude ouverte randomisée, un total de 322 patients, non traités précédemment, présentant un lymphome folliculaire, a été randomisé pour recevoir soit une chimiothérapie CVP (cyclophosphamide 750 mg/m2 le jour 1, vincristine 1,4 mg/m2 jusqu'à un maximum de 2 mg le jour 1, et prednisolone 40 mg/m2/jour les jours 1 - 5) toutes les 3 semaines pendant 8 cures, soit 375 mg/m2 de rituximab associé à CVP (R-CVP). Ce médicament a été administré le premier jour de chaque cure. Un total de 321 patients (162 R-CVP, 159 CVP) a reçu le traitement et a été analysé en terme d'efficacité. Le suivi médian des patients était de 53 mois. R-CVP a conduit à un bénéfice significatif par rapport à CVP pour le critère principal, le temps jusqu'à échec du traitement (27 mois contre 6,6 mois, p< 0,0001, test log-rang). La proportion de patients présentant une réponse tumorale (RC, RC non-confirmée, RP) était significativement supérieure (p< 0,0001 test du chi 2) dans le bras R-CVP (80,9 %) par rapport au bras CVP (57,2 %). Le traitement par R-CVP a prolongé de façon significative le temps jusqu'à progression de la maladie ou le décès par rapport au traitement par CVP, 33,6 mois et 14,7 mois respectivement (p< 0,0001, test log-rank). La durée médiane de réponse au traitement était de 37,7 mois dans le bras R-CVP et de 13,5 mois dans le bras CVP (p< 0,0001, test log-rank).

Une différence clinique significative a été constatée entre les groupes de traitement en ce qui concerne la survie globale (p= 0,029, test log-rank stratifié par centre) : le taux de survie à 53 mois était de 80,9 % pour les patients dans le bras R-CVP comparé à 71,1 % pour les patients dans le bras CVP.

Les résultats issus de 3 autres études randomisées utilisant ce médicament en association à une chimiothérapie autre que CVP (CHOP, MCP, CHVP/Interféron-alfa) ont aussi montré des améliorations significatives des taux de réponse, des paramètres dépendants du temps et de la survie globale.
Les résultats clés de ces 4 études sont résumés ci-dessous.

Résumé des résultats clés des 4 études de phase III randomisées évaluant le bénéfice du rituximab avec différents régimes de chimiothérapie dans le lymphome folliculaire


* Etude M39021

-Traitement, n
. CVP, 159
. R-CVP, 162
- Suivi médian, mois : 53
- Taux de réponse globale, %
. CVP : 57
. R-CVP : 81
- Réponse complète (RC), %
. CVP : 10
. R-CVP : 41
- TTP médian
. CVP : 14,7 mois
. R-CVP : 33,6 mois
. p < 0,0001
- Taux de SG, %
. CVP : 71,1
. R-CVP : 80,9
. p=0,029


* Etude GLSG'00

-Traitement, n
. CHOP, 205
. R-CHOP, 223
- Suivi médian, mois : 18
- Taux de réponse globale, %
. CHOP : 90
. R-CHOP : 96
- Réponse complète (RC), %
. CHOP : 17
. R-CHOP : 20
- TTF médian
. CHOP : 2,6 ans
. R-CHOP : non atteint
. p < 0,001
- Taux de SG, %
. CHOP : 90
. R-CHOP : 95
. p=0,016


* Etude OSHO-39

-Traitement, n
. MCP, 96
. R-MCP, 105
- Suivi médian, mois : 47
- Taux de réponse globale, %
. MCP : 75
. R-MCP : 92
- Réponse complète (RC), %
. MCP : 25
. R-MCP : 50
- SSP médiane
. MCP : 28,8 mois
. R-MCP : non atteint
. p < 0,0001
- Taux de SG, %
. MCP : 74
. R-MCP : 87
. p=0,0096


* Etude FL2000

-Traitement, n
. CHVP-IFN, 183
. R-CHVP-IFN, 175
- Suivi médian, mois : 42
- Taux de réponse globale, %
. CHVP-IFN : 85
. R-CHVP-IFN : 94
- Réponse complète (RC), %
. CHVP-IFN : 49
. R-CHVP-IFN : 76
- EFS médiane
. CHVP-IFN : 36 mois
. R-CHVP-IFN : non atteint
. p < 0,0001
- Taux de SG, %
. CHVP-IFN : 84
. R-CHVP-IFN : 91
. p=0,029

Taux SG - Taux de survie globale au moment des analyses
TTP - Temps jusqu'à progression ou décès (TTP médian : 53 mois)
TTF - Temps jusqu'à l'échec du traitement (TTF médian : 18 mois)
SSP - Survie sans progression (SSP médiane : 48 mois)
EFS - Survie sans évènement


- Traitement d'entretien

. Lymphome folliculaire non précédemment traité
Dans un essai international multicentrique prospectif en ouvert de phase III, 1193 patients présentant un lymphome folliculaire avancé non précédemment traité ont reçu un traitement d'induction par RCHOP (n=881), R-CVP (n=268) ou R-FCM (n=44), selon le choix de l'investigateur. Un total de 1078 patients ont répondu au traitement d'induction, dont 1018 ont été randomisés entre le traitement d'entretien par rituximab (n=505) et le groupe observation (n=513). Les caractéristiques à l'inclusion et le stade de la maladie étaient bien équilibrés entre les deux groupes. Le traitement d'entretien par rituximab a consisté en une perfusion unique de rituximab à la dose de 375 mg/m2 de surface corporelle, administrée tous les 2 mois jusqu'à progression de la maladie ou pendant une période maximale de deux ans.

L'analyse principale pré-spécifiée a été effectuée à une durée médiane d'observation de 25 mois après la randomisation, le traitement d'entretien par ce médicament a entraîné une amélioration cliniquement pertinente et statistiquement significative du critère principal d'efficacité, la survie sans progression évaluée par l'investigateur, comparé au groupe observation chez les patients présentant un lymphome folliculaire non précédemment traité (Cf. données ci-dessous).

Un bénéfice significatif du traitement d'entretien par ce médicament a également été observé sur les critères secondaires d'efficacité : survie sans événement, temps jusqu'à nouveau traitement du lymphome, temps jusqu'à nouvelle chimiothérapie et le taux de réponse globale dans l'analyse principale (Cf. données ci-dessous).

Les données du suivi prolongé des patients dans l'étude (suivi médian de 9 ans) ont confirmé le bénéfice à long terme du traitement d'entretien par ce médicament en termes de survie sans progression, survie sans événement, temps jusqu'à nouveau traitement du lymphome et temps jusqu'à nouvelle chimiothérapie (Cf. données ci-dessous).

Résumé des résultats d'efficacité du traitement d'entretien par ce médicament versus Observation de l'analyse principale définie dans le protocole et après un suivi médian de 9 ans (analyse finale)

Critère principal d'efficacité

- Survie sans progression (médiane)
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : NA
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : NA
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : 4,06 ans
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : 10,49 ans

- valeur de p log-rank
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : <0,0001
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : <0,0001
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : <0,0001
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : <0,0001

- hazard ratio (IC à 95%)
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : 0,50 (0,39, 0,64)
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : 0,50 (0,39, 0,64)
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : 0,61 (0,52, 0,73)
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : 0,61 (0,52, 0,73)

- réduction du risque
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : 50%
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : 50%
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : 39%
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : 39%

Critères secondaires d'efficacité

- Survie globale (médiane)
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : NA
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : NA
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : NA
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : NA

- valeur de p log-rank
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : 0,7246
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : 0,7246
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : 0,7948
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : 0,7948

- hazard ratio (IC à 95%)
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : 0,89 (0,45, 1,74)
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : 0,89 (0,45, 1,74)
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : 1,04 (0,77, 1,40)
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : 1,04 (0,77, 1,40)

- réduction du risque
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : 11%
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : 11%
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : -6%
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : -6%

- Survie sans événement (médiane)
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : 38 mois
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : NA
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : 4,04 ans
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : 9,25 ans

- valeur de p log-rank
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : <0,0001
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : <0,0001
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : <0,0001
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : <0,0001

- hazard ratio (IC à 95%)
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : 0,54 (0,43, 0,69)
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : 0,54 (0,43, 0,69)
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : 0,64 (0,54, 0,76)
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : 0,64 (0,54, 0,76)

- réduction du risque
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : 46%
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : 46%
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : 36%
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : 36%

- Temps jusqu'à nouveau traitement du lymphome (médiane)
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : NA
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : NA
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : 6,11 ans
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : NA

- valeur de p log-rank
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : 0,0003
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : 0,0003
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : <0,0001
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : <0,0001

- hazard ratio (IC à 95%)
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : 0,61 (0,46, 0,80)
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : 0,61 (0,46, 0,80)
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : 0,66 (0,55, 0,78)
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : 0,66 (0,55, 0,78)

- réduction du risque
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : 39%
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : 39%
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : 34%
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : 34%

- Temps jusqu'à nouvelle chimiothérapie (médiane)
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : NA
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : NA
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : 9,32 ans
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : NA

- valeur de p log-rank
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : 0,0011
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : 0,0011
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : 0,0004
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : 0,0004

- hazard ratio (IC à 95%)
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : 0,60 (0,44, 0,82)
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : 0,60 (0,44, 0,82)
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : 0,71 (0,59, 0,86)
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : 0,71 (0,59, 0,86)

- réduction du risque
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : 40%
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : 40%
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : 39%
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : 39%

- Taux de réponse globale (*)
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : 55%
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : 74%
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : 61%
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : 79%

- valeur du p issue du test de Khi-2
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : <0,0001
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : <0,0001
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : <0,0001
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : <0,0001

- odds ratio (IC à 95%)
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : 2,33 (1,73, 3,15)
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : 2,33 (1,73, 3,15)
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : 2,43 (1,84, 3,22)
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : 2,43 (1,84, 3,22)

- Taux de réponse complète (RC/RCnc) (*)
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : 48%
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : 67%
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : 53%
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : 67%

- valeur du p issue du test de Khi-2
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : <0,0001
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : <0,0001
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : <0,0001
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : <0,0001

- odds ratio (IC à 95%)
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Observation - N=513 : 2,21 (1,65, 2,94)
. Analyse principale (suivi médian : 25 mois) - Rituximab - N=505 : 2,21 (1,65, 2,94)
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Observation - N=513 : 2,34 (1,80, 3,03)
. Analyse finale (suivi médian: 9 ans) - Rituximab - N=505 : 2,34 (1,80, 3,03)

(*) A la fin du traitement d'entretien/ de l'observation : les résultats de l'analyse finale sont basés sur un suivi médian de 73 mois.
NA: non atteint(e) ; RCnc : réponse complète non confirmée.

Le traitement d'entretien par ce médicament a montré un bénéfice cohérent dans tous les sous-groupes testés, définis dans le protocole : sexe (masculin, féminin), âge (< 60 ans, > ou = 60 ans), score FLIPI (<= 1, 2 ou >= 3), traitement d'induction (R-CHOP, R-CVP ou R-FCM) et quelle que soit la qualité de la réponse au traitement d'induction (réponse complète [RC/RCnc] ou partielle [RP]). Des analyses exploratoires sur le bénéfice du traitement d'entretien ont montré un effet moins marqué chez les patients âgés (> 70 ans), cependant les effectifs étaient faibles.


* Critère principal d'efficacité

- Survie sans progression (médiane)
. Observation (N=513) : 48,5 mois [48,4 mois] (NA)
. Rituximab (N=505) : NA [NA] (NA)
. Valeur de p (Log-rank) : < 0,0001 [< 0,0001] (< 0,0001)
. Réduction du risque : 42% [45%] (50%)

* Critères secondaires d'efficacité

- Survie sans événement (médiane)
. Observation (N=513) : 48,4 mois [47,6 mois] (37,8 mois)
. Rituximab (N=505) : NA [NA] (NA)
. Valeur de p (Log-rank) : < 0,001 [< 0,0001] (< 0,0001)
. Réduction du risque : 39% [42%] (46%)

- Survie globale (médiane)
. Observation (N=513) : NA [NA] (NA)
. Rituximab (N=505) : NA [NA] (NA)
. Valeur de p (Log-rank) : 0,8959 [0,9298] (0,7246)
. Réduction du risque : -2% [2%] (11%)

- Temps jusqu'à nouveau traitement du lymphome (médiane)
. Observation (N=513) : 71,0 mois [60,2 mois] (NA)
. Rituximab (N=505) : NA [NA] (NA)
. Valeur de p (Log-rank) : < 0,0001 [<0,001] (0,0003)
. Réduction du risque : 37% [39%] (39%)

- Temps jusqu'à nouvelle chimiothérapie (médiane)
. Observation (N=513) : 85,1 mois [NA] (NA)
. Rituximab (N=505) : NA [NA] (NA)
. Valeur de p (Log-rank) : 0,0006 [0,0006] (0,0011)
. Réduction du risque : 30% [34%] (40%)

- Taux de réponse globale (*)
. Observation (N=513) : 60,7% [60,7%] (55,0%)
. Rituximab (N=505) : 79,0% [79,0 %] (74,0%)
. Valeur de p (Log-rank) : < 0,0001 (#) [< 0,0001 (#)] (< 0,0001)
. Réduction du risque : OR = 2,43 [OR = 2,43] (OR = 2,33)

- Taux de réponse complète (RC/RCnc) (*)
. Observation (N=513) : 52,7 % [52,7 %] (47,7%)
. Rituximab (N=505) : 66,8% [72,2 %] (66,8%)
. Valeur de p (Log-rank) : < 0,0001[<0,001] (< 0,0001)
. Réduction du risque : OR = 2,34 [OR = 2,34] (OR = 2,21)

(*) A la fin du traitement d'entretien/ de l'observation; (#) valeurs du p issues du test de Khi-2
Les valeurs principales correspondent à une durée médiane d'observation de 73 mois, les valeurs en italiques entre crochets correspondent à une durée médiane d'observation de 48 mois, et les valeurs entre parenthèses correspondent à une durée médiane d'observation de 25 mois (analyse primaire).
NA: non atteint(e) ; RCnc : réponse complète non confirmée, OR : odds ratio

Le traitement d'entretien par rituximab a montré un bénéfice cohérent dans tous les sous-groupes testés, définis dans le protocole : sexe (masculin, féminin), âge (< 60 ans, > ou = 60 ans), score FLIPI (< ou = 1, 2 ou > ou = 3), traitement d'induction (R-CHOP, R-CVP ou R-FCM) et quelle que soit la qualité de la réponse au traitement d'induction (réponse complète [RC/RCnc] ou partielle [RP]). Des analyses exploratoires sur le bénéfice du traitement d'entretien ont montré un effet moins marqué chez les patients âgés (> 70 ans), cependant les effectifs étaient faibles.

. Lymphome folliculaire en rechute ou réfractaire
Dans une étude internationale multicentrique prospective ouverte de phase III, 465 patients présentant un lymphome folliculaire en rechute ou réfractaire ont été randomisés dans une première étape entre un traitement d'induction par CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone ; n=231) et l'association de rituximab plus CHOP (R-CHOP ; n=234). Les deux groupes de traitement étaient bien équilibrés en termes de caractéristiques initiales des patients et de statut de la maladie. Dans une seconde étape, 334 patients ayant présenté une rémission complète ou partielle à la suite du traitement d'induction ont été randomisés entre un traitement d'entretien par MabThera (n=167) et l'observation (n=167). Le traitement d'entretien par rituximab consistait en une perfusion de 375 mg/m2 de surface corporelle tous les trois mois jusqu'à progression de la maladie ou pendant une
durée maximale de deux ans.

L'analyse finale de l'efficacité a inclus tous les patients randomisés dans chacune des deux parties de l'étude. Après une durée médiane d'observation de 31 mois des patients randomisés dans la phase d'induction, le R-CHOP a significativement amélioré l'évolution des LNH folliculaires en rechute ou réfractaires comparativement au CHOP.

Phase d'induction : résumé des résultats sur l'efficacité de CHOP versus R-CHOP (durée médiane d'observation : 31 mois)

Critère principal d'efficacité
- Taux de réponse globale (a) :
. CHOP : 74 %
. R-CHOP : 87 %
. valeur de p : 0,0003
. réduction du risque (b) : ND

- Réponse complète (RC) (a)
. CHOP : 16 %
. R-CHOP : 79 %
. valeur de p : 0,0005
. réduction du risque (b) : ND

- Réponse partielle (RP) (a)
. CHOP : 58 %
. R-CHOP : 58 %
. valeur de p : 0,9449
. réduction du risque (b) : ND

(a) Dernière réponse tumorale évaluée par l'investigateur. Le test statistique "principal" pour la "réponse" a été le trend test RC versus RP versus absence de réponse (p < 0,0001).
(b) Les estimations ont été calculées par la méthode des hazard ratios.
Abréviations : ND : non disponible ; RC : réponse complète ; RP : réponse partielle

Chez les patients randomisés lors de la phase d'entretien de l'étude, la durée médiane d'observation a été de 28 mois à partir de la randomisation. Le traitement d'entretien par rituximab a amélioré de façon cliniquement et statistiquement significative le critère principal, la SSP (délai entre la randomisation pour le traitement d'entretien et la rechute, la progression de la maladie ou le décès) comparativement à l'observation seule (p < 0,0001, test log-rank). La SSP médiane a été de 42,2 mois dans le bras entretien par rituximab comparé à 14,3 mois dans le bras observation. Le risque de progression de la maladie ou de décès (régression selon le modèle de Cox) était réduit de 61 % avec le traitement d'entretien par rituximab comparativement à l'observation (IC95 % : 45 %-72 %). Le taux de survie sans progression (Kaplan-Meier) à 12 mois était de 78 % dans le groupe traitement d'entretien par rituximab contre 57 % dans le groupe observation. Une analyse de la survie globale a confirmé le bénéfice significatif du traitement d'entretien par rituximab par rapport à l'observation (p = 0,0039, test log-rank). Le traitement d'entretien par rituximab a réduit le risque de décès de 56 % (IC95 % : 22 %-75 %).

Phase d'entretien : résumé des résultats d'efficacité de rituximab (n = 167) vs observation (n=167) (durée médiane d'observation : 28 mois)

Délai médian jusqu'à l'événement (mois) (Estimation Kaplan-Meier)

- Survie sans progression (SSP)
. observation : 14,3 mois
. rituximab : 42,2 mois
. valeur du p (log-rank) < 0,0001
. réduction du risque : 61 %

- Survie globale
. observation : NA
. rituximab : NA
. valeur du p (log-rank) : 0,0039
. réduction du risque : 56 %

- Temps jusqu'à nouveau traitement du lymphome
. observation : 20,1 mois
. rituximab : 38,5 mois
. valeur du p (log-rank) < 0,0001
. réduction du risque : 50 %

- Survie sans maladie (a)
. observation : 16,5 mois
. rituximab : 53,7 mois
. valeur du p (log-rank) : 0,0003
. réduction du risque : 67 %

- Analyse en sous-groupe
. SSP
.. CHOP : observation : 11,6 mois ; rituximab : 37,5 mois ; valeur du p (log-rank) < 0,0001 ; réduction du risque : 71 %
.. R-CHOP : observation : 22,1 mois ; rituximab : 51,9 mois ; valeur du p (log-rank) : 0,0071 ; réduction du risque : 46 %
.. RC : observation : 14,3 mois ; rituximab : 52,8 mois ; valeur du p (log-rank) : 0,0008 ; réduction du risque : 64 %
.. RP : observation : 14,3 mois ; rituximab : 37,8 mois ; valeur du p (log-rank) < 0,0001 ; réduction du risque : 54 %

. SG
.. CHOP : observation : NA ; rituximab : NA ; valeur du p (log-rank) : 0,0348 ; réduction du risque : 55 %
.. R-CHOP : observation : NA ; rituximab : NA ; valeur du p (log-rank) : 0,0482 ; réduction du risque : 56 %

NA : non atteint(e) ; (a) : uniquement applicable aux patients obtenant une RC.

Le bénéfice du traitement d'entretien par rituximab a été confirmé dans tous les sous-groupes analysés quel que soit le protocole d'induction (CHOP ou R-CHOP) ou la qualité de la réponse au traitement d'induction (RC ou RP) (cf. ci-dessus). Le traitement d'entretien par rituximab a significativement prolongé la SSP des patients ayant répondu au traitement d'induction par CHOP (SSP médiane : 37,5 mois vs 11,6 mois, p < 0,0001) ou par R-CHOP (SSP médiane : 51,9 mois vs 22,1 mois, p = 0,0071). Malgré des effectifs réduits dans les sous-groupes, le traitement d'entretien par rituximab a conféré un bénéfice significatif de survie globale, tant chez les patients répondeurs à CHOP qu'à R-CHOP, mais un suivi plus long est nécessaire afin de confirmer cette observation.

-> Lymphome non-hodgkinien agressif diffus à grandes cellules B

Dans une étude randomisée, ouverte, 399 patients âgés (de 60 à 80 ans), naïfs, présentant un lymphome agressif diffus à grandes cellules B ont reçu, soit une chimiothérapie CHOP standard (cyclophosphamide 750 mg/m2, doxorubicine 50 mg/m2, vincristine 1,4 mg/m2 jusqu'à un maximum de 2 mg le jour 1, et prednisone 40 mg/m2/jour les jours 1 à 5) toutes les 3 semaines pour huit cycles, soit une chimiothérapie CHOP associée à ce médicament à la dose de 375 mg/m2 (R-CHOP). Le rituximab a été administré le premier jour de chaque cycle.

L'analyse finale d'efficacité a inclus tous les patients randomisés (197 CHOP, 202 R-CHOP), avec une durée médiane de suivi d'environ 31 mois. A l'inclusion, les deux groupes de patients traités étaient bien équilibrés quant aux caractéristiques et l'état de la maladie. L'analyse finale a confirmé que le protocole R-CHOP était associé à une amélioration de la survie sans événement (critère principal d'efficacité : les événements étaient le décès, la rechute ou la progression du lymphome ou l'instauration d'un nouveau traitement anti lymphome) cliniquement et statistiquement significatifs (p = 0,0001). Les estimations de la durée médiane de la survie sans événement étaient de 35 mois (Kaplan-Meier) dans le bras R-CHOP, contre 13 mois dans le bras CHOP, représentant une diminution du risque de 41 %. A 24 mois, l'estimation de la survie globale était de 68,2 % dans le bras R-CHOP contre 57,4 % dans le bras CHOP. Une analyse ultérieure de la durée globale de survie, avec une durée médiane de suivi de 60 mois, a confirmé le bénéfice du protocole R-CHOP par rapport au protocole CHOP (p = 0,0071), représentant une réduction du risque de 32 %.

L'analyse de tous les objectifs secondaires (taux de réponse, survie sans progression, survie sans maladie, durée de la réponse) a confirmé les effets du protocole R-CHOP par rapport au protocole CHOP. Le taux de réponse complète après 8 cycles de R-CHOP était de 76,2 % contre 62,4 % dans le groupe CHOP (p = 0,0028). Le risque de progression de la maladie était réduit de 46 % et le risque de rechute de 51 %. Dans tous les sous-groupes de patients (sexe, âge, IPI ajusté à l'âge, stade de Ann Arbor, ECOG, bêta2 microgobuline, LDH, albumine, symptômes B, masse tumorale importante, sites extra-nodaux, envahissement de la moelle osseuse) les risques ratios de la survie sans événement et de la survie globale (du protocole R-CHOP comparé au protocole CHOP) étaient respectivement inférieurs à 0,83 et 0,95. Le protocole R-CHOP était associé à une amélioration de l'évolution à la fois chez les patients à haut et à faible risque selon l'IPI ajusté à l'âge.

-> Résultats biologiques

Sur 67 patients chez lesquels ont été recherchés des anticorps humains anti-murin (HAMA), aucun cas n'a été trouvé positif. Sur 356 recherches d'anticorps HACA, moins de 1,1 % (4 patients) étaient positives.

-> Leucémie lymphoïde chronique

Dans deux études randomisées en ouvert, un total de 817 patients atteints de LLC non précédemment traités et 552 patients atteints de LLC en rechute ou réfractaires, ont été randomisés afin de recevoir soit une chimiothérapie FC (fludarabine 25 mg/m2, cyclophosphamide 250 mg/m2, jours 1 à 3) toutes les 4 semaines, pour un total de 6 cycles, soit rituximab en association à une chimiothérapie FC (R-FC). Le rituximab a été administré à la posologie de 375 mg/m2 pendant le premier cycle, le jour précédant la chimiothérapie, puis à la posologie de 500 mg/m2 le premier jour des cycles suivants. Les patients étaient exclus de l'étude LLC en rechute ou réfractaire s'ils avaient été précédemment traités par des anticorps monoclonaux ou s'ils étaient réfractaires (défini comme un échec à obtenir une rémission partielle d'au moins 6 mois) à la fludarabine ou à un analogue nucléosidique. L'analyse d'efficacité a porté sur un total de 810 patients (403 R-FC, 407 FC) pour l'étude LLC en première ligne et 552 patients (276 R-FC, 276 FC) pour l'étude LLC en rechute ou réfractaire.
Dans l'étude LLC en première ligne, après une durée médiane d'observation de 48,1 mois, la survie sans progression médiane a été de 55 mois dans le groupe R-FC et de 33 mois dans le groupe FC (p < 0,0001, test de log-rank). L'analyse de la survie globale a montré un bénéfice significatif du traitement R-FC par rapport à la chimiothérapie FC seule (p=0,0319, test de log-rank). Le bénéfice en terme de survie sans progression a été observé de façon homogène dans la plupart des sous-groupes de patients analysés en fonction de la gravité de la maladie à l'inclusion (stades A à C de Binet).

Traitement de première ligne de la leucémie lymphoïde chronique
Résumé des résultats d'efficacité de rituximab + FC vs FC seule - durée médiane d'observation : 48,1 mois

Délai médian jusqu'à l'événement (mois) (Estimation Kaplan-Meier)

- Survie sans progression (SSP)
. FC (N=409) : 32,8
. R-FC (N=408) : 55,3
. Valeur de p (Log-Rank) : < 0,0001
. Réduction du risque : 45%

- Survie globale
. FC (N=409) : NA
. R-FC (N=408) : NA
. Valeur de p (Log-Rank) : 0,0319
. Réduction du risque : 27%

- Survie sans événement
. FC (N=409) : 31,3
. R-FC (N=408) : 51,8
. Valeur de p (Log-Rank) : < 0,0001
. Réduction du risque : 44%

- Taux de réponse (RC, RPn ou RP)
. FC (N=409) : 72,6%
. R-FC (N=408) : 85,8%
. Valeur de p (Log-Rank) : < 0,0001
. Réduction du risque : n.a.

- Taux de réponse complète
. FC (N=409) : 16,9%
. R-FC (N=408) : 36,0%
. Valeur de p (Log-Rank) : < 0,0001
. Réduction du risque : n.a.

- Durée de la réponse (applicable uniquement aux patients ayant atteint une RC, RPn, RP)
. FC (N=409) : 36,2
. R-FC (N=408) : 57,3
. Valeur de p (Log-Rank) : < 0,0001
. Réduction du risque : 44%

- Survie sans maladie (applicable uniquement aux patients ayant atteint une RC)
. FC (N=409) : 48,9
. R-FC (N=408) : 60,3
. Valeur de p (Log-Rank) : 0,0520
. Réduction du risque : 31%

- Temps jusqu'à un nouveau traitement
. FC (N=409) : 47,2
. R-FC (N=408) : 69,7
. Valeur de p (Log-Rank) : < 0,0001
. Réduction du risque : 42%

Taux de réponse et taux de RC analysés en utilisant le test du chi 2.
NA : non atteint ; n.a. : non applicable

Traitement de première ligne de la leucémie lymphoïde chronique
Hazard ratio de la survie sans progression en fonction du stade Binet (analyse en sous-groupes, en ITT) - durée médiane d'observation : 48,1 mois

- Stade A de Binet
. FC : 22
. R-RC : 18
. Hazard ratio (IC à 95%) : 0,39 (0,15 ; 0,97)
. Valeur de p (test de Wald, non ajusté) : 0,0442

- Stade B de Binet
. FC : 259
. R-RC : 263
. Hazard ratio (IC à 95%) : 0,52 (0,41 ; 0,66)
. Valeur de p (test de Wald, non ajusté) : < 0,0001

- Stade C de Binet
. FC : 126
. R-RC : 126
. Hazard ratio (IC à 95%) : 0,68 (0,49 ; 0,95)
. Valeur de p (test de Wald, non ajusté) : 0,0224

IC : intervalle de confiance

Dans l'étude LLC en rechute ou réfractaire, la survie sans progression médiane (critère principal) a été de 30,6 mois dans le groupe R-FC comparée à 20,6 mois dans le groupe FC (p = 0,0002, test logrank). Le bénéfice en terme de survie sans progression a été observé dans presque tous les sousgroupes de patients analysés en fonction de la gravité de la maladie à l'inclusion. Une légère amélioration mais non significative de la survie globale a été rapportée dans le groupe R-FC, comparé au groupe FC.

Traitement de la leucémie lymphoïde chronique en rechute ou réfractaire
Résumé des résultats d'efficacité de rituximab + FC vs FC seule (durée médiane d'observation : 25,3 mois)

Délai médian jusqu'à l'événement (mois) (Estimation Kaplan-Meier)

- Survie sans progression (SSP)
. FC (N=276) : 20,6
. R-FC (N=276) : 30,6
. Valeur de p (Log-Rank) : 0,0002
. Réduction du risque : 35%

- Survie globale
. FC (N=276) : 51,9
. R-FC (N=276) : NA
. Valeur de p (Log-Rank) : 0,2874
. Réduction du risque : 17%

- Survie sans événement
. FC (N=276) : 19,3
. R-FC (N=276) : 28,7
. Valeur de p (Log-Rank) : 0,0002
. Réduction du risque : 36%

- Taux de réponse (RC, RPn ou RP)
. FC (N=276) : 58,0
. R-FC (N=276) : 69,9
. Valeur de p (Log-Rank) : 0,0034
. Réduction du risque : n.a.

- Taux de réponse complète
. FC (N=276) : 13,0
. R-FC (N=276) : 24,3
. Valeur de p (Log-Rank) : 0,0007
. Réduction du risque : n.a.

- Durée de la réponse (applicable uniquement aux patients ayant atteint une RC, RPn, RP)
. FC (N=276) : 27,6
. R-FC (N=276) : 39,6
. Valeur de p (Log-Rank) : 0,0252
. Réduction du risque : 31%

- Survie sans maladie (applicable uniquement aux patients ayant atteint une RC)
. FC (N=276) : 42,2
. R-FC (N=276) : 39,6
. Valeur de p (Log-Rank) : 0,8842
. Réduction du risque : -6%

- Temps jusqu'à un nouveau traitement de la LLC
. FC (N=276) : 34,2
. R-FC (N=276) : NA
. Valeur de p (Log-Rank) : 0,0024
. Réduction du risque : 35%

Taux de réponse et taux de RC analysés en utilisant le test du chi 2.
NA : non atteint ; n.a. : non applicable

Les résultats d'autres études utilisant le rituximab en association à une autre chimiothérapie (dont CHOP, FCM, PC, PCM, bendamustine et cladribine) dans le traitement de la LLC en première ligne et/ou en rechute ou réfractaire ont également démontré des taux élevés de réponse globale avec un bénéfice en terme de survie sans progression et une toxicité (notamment myélotoxicité) légèrement plus élevée. Ces études justifient l'utilisation de rituximab avec toute chimiothérapie.
Les données recueillies chez près de 180 patients prétraités par rituximab ont démontré un bénéfice clinique (dont des réponses complètes) et sont en faveur d'un retraitement par rituximab.

- Population pédiatrique

Une étude multicentrique, randomisée, en ouvert, évaluant la chimiothérapie de type Lymphome Malin B (LMB) (glucocorticoïdes, vincristine, cyclophosphamide, méthotrexate à haute dose, cytarabine, doxorubicine, étoposide et trithérapie intrathécale [méthotrexate/cytarabine/glucocorticoïde]) seule ou en association avec ce médicament a été conduite chez des patients pédiatriques non précédemment traités présentant à un stade avancé un(e) LDGCB CD20 positif/LB/LA-B/LB-like. Le stade avancé est défini comme un stade III avec un taux de LDH élevé ("B-high"), [LDH > deux fois la limite supérieure de la normale pour les adultes (> N x 2)] ou tout stade IV ou LA-B. Les patients ont été randomisés pour recevoir soit la chimiothérapie de type LMB, soit six perfusions IV de ce médicament à une dose de 375 mg/m2 de surface corporelle en association à la chimiothérapie de type LMB (deux perfusions au cours de chacune des deux cures d'induction et une perfusion au cours de chacune des deux cures de consolidation), selon le schéma de traitement de type LMB. Au total, 328 patients randomisés ont été inclus dans les analyses d'efficacité, dont un patient âgé de moins de 3 ans qui a reçu ce médicament en association avec une chimiothérapie de type LMB.

Les deux bras de traitement, LMB (chimiothérapie de type LMB) et R-LMB (chimiothérapie de type LMB avec ce médicament), étaient bien équilibrés en ce qui concerne les caractéristiques à l'inclusion. Les patients avaient un âge médian de 7 ans et 8 ans respectivement dans le bras LMB et dans le bras R-LMB. Environ la moitié des patients était dans le Groupe B (50,6 % dans le bras LMB et 49,4 % dans le bras R-LMB), 39,6 % dans le Groupe C1 (équivalent dans les deux bras) et 9,8 % et 11,0 % étaient dans le Groupe C3 respectivement dans les bras LMB et R-LMB. Sur la base de la classification de Murphy, la plupart des patients était soit LB de stade III (45,7 % dans le bras LMB et 43,3 % dans le bras R-LMB) soit LA-B, SNC négatif (21,3 % dans le bras LMB et 24,4 % dans le bras R-LMB). Moins de la moitié des patients (45,1 % dans les deux bras) avait une atteinte médullaire et la majorité des patients (72,6 % dans le bras LMB et 73,2 % dans le bras R-LMB) n'avait pas d'atteinte du SNC. Le critère principal d'efficacité était la survie sans événement (EFS), où un événement était défini comme la survenue d'une progression de la maladie, d'une rechute, d'un second cancer, du décès toutes causes confondues ou l'absence de réponse mise en évidence par la détection de cellules viables dans le résidu tumoral après la deuxième cure CYVE, selon l'évènement survenant en premier. Les critères secondaires d'efficacité étaient la Survie Globale (SG) et la rémission complète (RC).

Lors de l'analyse intermédiaire prédéfinie avec environ 1 an de suivi médian, une amélioration cliniquement pertinente du critère d'évaluation principal de l'EFS a été observée, avec un taux à 1 an estimé de 94,2 % (IC à 95 % : 88,5 % - 97,2 %) dans le bras R-LMB versus 81,5 % (IC à 95 % : 73,0 % - 87,8 %) dans le bras LMB et un HR ajusté selon le modèle de Cox de 0,33 (IC à 95 % : 0,14 - 0,79). Au vu de ces résultats et sur recommandation de l'IDMC (comité indépendant de surveillance des données), la randomisation a été arrêtée et les patients du bras LMB ont été autorisés à recevoir ce médicament.

Les analyses principales d'efficacité ont été effectuées chez 328 patients randomisés avec un suivi médian de 3,1 ans. Les résultats sont décrits ci-dessous.

Présentation générale des principaux résultats d'efficacité (population ITT)

- EFS
. LMB (N = 164) : 28 événements / Valeur de p au test log-rank unilatéral = 0,0006 / HR ajusté selon le modèle de Cox : 0,32 (IC à 90 % : 0,17 ; 0,58)
. R-LMB (N = 164) : 10 événements / Valeur de p au test log-rank unilatéral = 0,0006 / HR ajusté selon le modèle de Cox : 0,32 (IC à 90 % : 0,17 ; 0,58)

- Taux d'EFS à 3 ans
. LMB (N = 164) : 82,3 % (IC à 95 % : 75,7 % ; 87,5 %)
. R-LMB (N = 164) : 93,9 % (IC à 95 % : 89,1 % ; 96,7 %)

- SG
. LMB (N = 164) : 20 décès / Valeur de p au test log-rank unilatéral = 0,0061 / HR ajusté selon le modèle de Cox : 0,36 (IC à 95 % : 0,16 ; 0,81)
. R-LMB (N = 164) : 8 décès / Valeur de p au test log-rank unilatéral = 0,0061 / HR ajusté selon le modèle de Cox : 0,36 (IC à 95 % : 0,16 ; 0,81)

- Taux de SG à 3 ans
. LMB (N = 164) : 87,3 % (IC à 95% : 81,2 % ; 91,6 %)
. R-LMB (N = 164) : 95,1 % (IC à 95% : 90,5% ; 97,5 %)

- Taux de RC
. LMB (N = 164) : 93,6 % (IC à 95% : 88,2 % ; 97,0 %)
. R-LMB (N = 164) : 94,0 % (IC à 95% : 88,8% ; 97,2 %)

L'analyse principale d'efficacité a montré un bénéfice d'EFS avec l'ajout de ce médicament à la chimiothérapie de type LMB versus la chimiothérapie de type LMB seule, avec un HR de l'EFS de 0,32 (IC à 90 % : 0,17 - 0,58) d'après l'analyse de régression de Cox avec ajustement sur le groupe coopérateur national, l'histologie et le groupe thérapeutique (B, C1 et C3). Aucune différence majeure n'a été observée entre les deux groupes de traitement en ce qui concerne la proportion de patients ayant obtenu une RC. Le bénéfice de l'ajout de ce médicament à la chimiothérapie de type LMB a également été démontré pour le critère d'évaluation secondaire de SG, avec un HR de SG de 0,36 (IC à 95 % : 0,16 - 0,81).

L'Agence européenne des médicaments a accordé une dérogation à l'obligation de soumettre les résultats d'études réalisées avec ce médicament dans tous les sous-groupes de la population pédiatrique présentant un lymphome folliculaire et une leucémie lymphoïde chronique ainsi que dans la population pédiatrique de la naissance jusqu'à < 6 mois présentant un lymphome diffus à grandes cellules B CD20 positif. Cf. rubrique "Posologie" pour les informations concernant l'usage pédiatrique.


* Expérience clinique dans la polyarthrite rhumatoïde

L'efficacité et la tolérance du rituximab dans la réduction des signes et symptômes de la polyarthrite rhumatoïde, chez les patients ayant présenté une réponse inadéquate aux anti-TNF, ont été démontrées dans une étude pivot multicentrique, randomisée, contrôlée et en double insu (Etude 1).

L'étude 1 a évalué 517 patients ayant présenté une réponse inadéquate ou une intolérance à un ou plusieurs traitements par anti-TNF. Les patients éligibles étaient atteints de polyarthrite rhumatoïde active, diagnostiquée selon les critères de l'ACR (American College of Rheumatology). Ce médicament a été administré en 2 perfusions IV à 15 jours d'intervalle. Les patients ont reçu 2 perfusions intraveineuses de 1000 mg de rituximab ou de placebo, en association au méthotrexate. Tous les patients ont reçu un traitement concomitant par 60 mg de prednisone par voie orale les jours 2 à 7 puis par 30 mg les jours 8 à 14 après la première perfusion. Le critère principal de jugement était la proportion de patients ayant obtenu une réponse ACR20 à la 24ème semaine. Les patients ont été suivis au-delà de la 24ème semaine pour une évaluation à long terme, incluant un bilan radiologique à 56 et à 104 semaines. Durant cette période, 81 % des patients issus du groupe placebo initial ont reçu du rituximab entre la semaine 24 et la semaine 56 dans le cadre d'une extension du protocole en ouvert.

Les études sur le rituximab chez les patients présentant une polyarthrite rhumatoïde précoce (patients naïfs de méthotrexate ou avec une réponse inadéquate au méthotrexate mais n'ayant pas encore été traités par anti-TNF) ont atteint leurs objectifs principaux. Ce médicament n'est pas indiqué chez ces patients tant que les données de tolérance à long terme sont insuffisantes, notamment en ce qui concerne le risque de développer des tumeurs malignes et une LEMP.

- Résultats d'efficacité clinique

Le rituximab en association au méthotrexate a significativement augmenté la proportion de patients présentant une amélioration d'au moins 20 % du score ACR comparativement aux patients traités par le méthotrexate seul (Cf. données ci-dessous). Dans l'ensemble des études de développement, le bénéfice du traitement était similaire chez tous les patients, indépendamment de l'âge, du sexe, de la surface corporelle, de la race, du nombre de traitements antérieurs ou de l'évolution de la maladie.

Une amélioration cliniquement et statistiquement significative de tous les paramètres de la réponse ACR (nombres d'articulations gonflées et douloureuses, évaluations globales par le patient et par le médecin, indice d'incapacité (HAQ), évaluation de la douleur et protéine C-réactive (mg/dl)) a également été observée.

Résumé des résultats d'efficacité dans l'étude 1 (Population ITT)

-> Etude 1 (Résultats à 24 semaines)

- ACR 20
. Placebo + MTX (n = 201) : 36 (18 %)
. Rituximab + MTX (2 x 1000 mg) (n = 298) : 153 (51 %) (***)

- ACR 50
. Placebo + MTX (n = 201) : 11 (5 %)
. Rituximab + MTX (2 x 1000 mg) (n = 298) : 80 (27 %) (***)

- ACR 70
. Placebo + MTX (n = 201) : 3 (1 %)
. Rituximab + MTX (2 x 1000 mg) (n = 298) : 37 (12 %) (***)

- Réponse EULAR (Bonne/Modérée)
. Placebo + MTX (n = 201) : 44 (22 %)
. Rituximab + MTX (2 x 1000 mg) (n = 298) : 193 (65 %) (***)

- Variation moyenne du score DAS
. Placebo + MTX (n = 201) : -0,34
. Rituximab + MTX (2 x 1000 mg) (n = 298) : -1,83 (***)

Différence significative avec le placebo + méthotrexate au moment de l'évaluation du critère primaire : (***) p < ou = 0,0001

Les patients traités par rituximab en association au méthotrexate ont obtenu une réduction du score d'activité de la maladie (DAS28) significativement plus importante que les patients traités uniquement par méthotrexate (Cf. ci-dessus).
De même, dans toutes les études, la proportion de patients obtenant une réponse EULAR (European League Against Rheumatism) bonne ou modérée a été significativement plus élevée sous rituximab + méthotrexate que sous méthotrexate seul (Cf. ci-dessus).

- Résultats radiologiques

Les dommages articulaires structuraux ont été évalués par radiographie et exprimés par la variation du score total de Sharp modifié (mTSS) et de ses composants, le score d'érosion et le score de pincement articulaire.

L'étude 1 a été conduite chez des patients présentant une réponse inadéquate ou une intolérance à un ou plusieurs anti-TNF. Dans cette étude, à 56 semaines, la progression radiographique a été significativement moindre chez les patients ayant reçu du rituximab en association au méthotrexate par rapport aux patients ayant reçu initialement du méthotrexate seul. Quatre-vingt-un pourcent des patients traités initialement par méthotrexate seul ont reçu du rituximab entre les semaines 16 et 24 ("rescue phase") ou dans le protocole d'extension, avant la semaine 56. Le pourcentage de patients sans progression radiographique après 56 semaines a été également significativement plus élevé dans le groupe de patients traités à l'origine par rituximab/MTX (Cf. données ci-dessous).

Résultats radiographiques à un an dans l'étude 1 (population en ITT modifiée)

- Variation moyenne depuis l'inclusion Score total de Sharp modifié
. Placebo + MTX (n = 184) : 2,30
. Rituximab + MTX (2 x 1000 mg) (n = 273) : 1,01 (*)

- Score d'érosion
. Placebo + MTX (n = 184) : 1,32
. Rituximab + MTX (2 x 1000 mg) (n = 273) : 0,60 (*)

- Score de pincement articulaire
. Placebo + MTX (n = 184) : 0,98
. Rituximab + MTX (2 x 1000 mg) (n = 273) : 0,41 (**)

- Pourcentage de patients sans progression radiographique
. Placebo + MTX (n = 184) : 46 %
. Rituximab + MTX (2 x 1000 mg) (n = 273) : 53 %, NS

- Pourcentage de patients sans modification de l'érosion
. Placebo + MTX (n = 184) : 52 %
. Rituximab + MTX (2 x 1000 mg) (n = 273) : 60 % (*), NS

Dans l'étude 1, au bout d'un an, 150 patients randomisés au départ dans le groupe de traitement placebo+MTX ont reçu au moins un cycle de traitement avec rituximab+méthotrexate.
(*) p < 0,05 ; (**) p < 0,001. Abréviation : NS, non significatif

L'inhibition du taux de progression des dommages articulaires a également été observée sur le long terme. Dans l'étude 1, l'analyse radiographique à 2 ans, chez les patients sous rituximab + méthotrexate, par rapport aux patients sous méthotrexate seul, a démontré : une réduction significative de la progression des dommages articulaires structuraux et une proportion significativement supérieure de patients sans progression des dommages articulaires au delà de 2 ans.

- Résultats sur la fonction physique et la qualité de vie

Des diminutions significatives de l'indice d'incapacité (HAQ-DI) et du score de fatigue (FACIT-Fatigue) ont été observées chez les patients traités par rituximab comparés à ceux traités par méthotrexate seul. La proportion de patients atteignant une différence minimale cliniquement pertinente (MCID) de l'indice d'incapacité (HAQ-DI) (définie par la diminution du score total individuel > 0,22), a également été plus élevée chez les patients sous rituximab que sous méthotrexate seul (Cf. données ci-dessous).

Une amélioration significative de la qualité de vie a été démontrée avec une amélioration significative à la fois du score de capacité physique (PHS) et du score de capacité mentale (MHS) du SF-36. De plus, une proportion plus élevée de patients a atteint des différences minimales cliniquement pertinentes (MCIDs) pour ces scores (Cf. données ci-dessous).

Résultats des scores de fonction physique et de qualité de vie à la 24ème semaine dans l'Etude 1 (Résultats à 24 semaines)

- Evolution moyenne de l'indice d'incapacité HAQ-DI
. Placebo+MTX (n=201) : 0,1
. Rituximab+MTX (2 x 1000 mg) (n=298) : -0,4 (***)

- % HAQ-DI MCID
. Placebo+MTX (n=201) : 20%
. Rituximab+MTX (2 x 1000 mg) (n=298) : 51%

- Evolution moyenne de l'indice de fatigue FACIT-T
. Placebo+MTX (n=201) : -0,5
. Rituximab+MTX (2 x 1000 mg) (n=298) : -9,1 (***)

- Evolution moyenne du score physique (PHS) du SF-36
. Placebo+MTX (n=197) : 0,9
. Rituximab+MTX (2 x 1000 mg) (n=294) : 5,8 (***)

- % SF-36 PHS MCID
. Placebo+MTX (n=197) : 13%
. Rituximab+MTX (2 x 1000 mg) (n=294) : 48% (***)

- Evolution moyenne du score mental (MHS) du SF-36
. Placebo+MTX (n=197) : 1,3
. Rituximab+MTX (2 x 1000 mg) (n=294) : 4,7 (**)

- % SF-36 MHS MCID
. Placebo+MTX (n=197) : 20%
. Rituximab+MTX (2 x 1000 mg) (n=294) : 38% (*)

Différences significatives par rapport au placebo à la première évaluation : (*) p < 0,05 ; (**) p < 0,001 ; (***) p < ou = 0,0001
MCID HAQ-DI > ou = 0,22 ; MCID SF-36 PHS > 5,42 ; MCID SF-36 MHS > 6,33

- Efficacité chez les patients séropositifs aux autoanticorps (FR et/ou anti-CCP)

Une meilleure efficacité a été observée chez les patients séropositifs au facteur rhumatoïde (FR) et/ou aux anti-CCP (anticorps antipeptides citriques citrullinés), traités par rituximab en association au MTX, comparés aux patients séronégatifs à ces autoanticorps.

Les résultats d'efficacité chez les patients traités par rituximab ont été analysés selon leur statut d'autoanticorps avant le début du traitement. A la 24ème semaine, les patients séropositifs au FR et/ou aux anti-CCP lors de l'inclusion, ont eu une probabilité significativement augmentée d'obtenir une réponse aux critères ACR20 et ACR50, comparés aux patients séronégatifs (p=0,0312 et p=0,0096) (Cf. données ci-dessous). A la semaine 48, cette observation s'est confirmée avec également une augmentation significative de la probabilité d'obtenir une réponse ACR70 chez les patients séropositifs aux autoanticorps. A la semaine 48, les patients séropositifs avaient 2 à 3 fois plus de chance d'obtenir une réponse ACR que les patients séronégatifs. Les patients séropositifs ont également montré une diminution du score DAS28-VS significativement plus importante que les patients séronégatifs.

Synthèse de l'efficacité en fonction des statuts des autoanticorps à l'inclusion

* ACR20 (%)

- Semaine 24
Séropositifs (n=514) : 62,3 (*)
Séronégatifs (n=106) : 50,9
- Semaine 48
Séropositifs (n=506) : 71,1 (*)
Séronegatifs (n=101) : 51,5

* ACR50 (%)

- Semaine 24
Séropositifs (n=514) : 32,7 (*)
Séronégatifs (n=106) : 19,8
- Semaine 48
Séropositifs (n=506) : 44,9 (**)
Séronegatifs (n=101) : 22,8

* ACR70 (%)

- Semaine 24
Séropositifs (n=514) : 12,1
Séronégatifs (n=106) : 5,7
- Semaine 48
Séropositifs (n=506) : 20,9 (*)
Séronegatifs (n=101) : 6,9

* Réponse EULAR (%)

- Semaine 24
Séropositifs (n=514) : 74,8 (*)
Séronégatifs (n=106) : 62,9
- Semaine 48
Séropositifs (n=506) : 84,3 (*)
Séronegatifs (n=101) : 72,3

* Evolution moyenne du DAS28-VS

- Semaine 24
Séropositifs (n=514) : -1,97 (**)
Séronégatifs (n=106) : -1,50
- Semaine 48
Séropositifs (n=506) : -2,48 (***)
Séronegatifs (n=101) : -1,72

Les seuils de significativité sont définis par : (*) p < 0,05 ; (**) p < 0,001 ; (***) p < 0,0001.

- Efficacité à long terme après plusieurs cycles de traitement

Sur plusieurs cycles de traitement et dans toutes les populations de patients étudiées, le traitement par rituximab associé au méthotrexate a montré une amélioration prolongée des signes cliniques et des symptômes de la PR (selon les scores ACR, DAS28-VS, et les réponses EULAR). Il a été observé une amélioration soutenue de la fonction physique mesurée par le score HAQ-DI et la proportion de patients atteignant le MCID pour le score HAQ-DI.

- Résultats des analyses biologiques

Au total, 392/3095 (12,7%) patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ont eu des taux d'anticorps humains anti-chimériques (HACA positif) dans les études cliniques, après un traitement par rituximab. L'émergence des HACA n'a pas été associée à une détérioration clinique ou à un risque accru de réactions aux perfusions ultérieures chez ces patients. La présence d'HACA peut être associée à une aggravation des réactions liées à la perfusion ou à des réactions allergiques suivant la seconde perfusion des traitements ultérieurs.

- Population pédiatrique
L'Agence européenne des médicaments a accordé une dérogation à l'obligation de soumettre les résultats d'études réalisées avec rituximab dans tous les sous-groupes de la population pédiatrique présentant une arthrite auto-immune. Cf. rubrique "Posologie" pour les informations concernant l'usage pédiatrique


* Expérience clinique dans la granulomatose avec polyangéite (GPA) et la polyangéite microscopique (PAM)

- Induction de la rémission chez l'adulte
Dans l'étude clinique 1 dans la GPA/PAM, un total de 197 patients âgés de 15 ans et plus atteints de GPA (75%) et de PAM (24%) sévères et actives ont été inclus et traités dans un essai de non-infériorité versus comparateur actif, randomisée, en double aveugle, multicentrique.

Les patients ont été randomisés selon un rapport de 1/1 afin de recevoir soit du cyclophosphamide par voie orale une fois par jour (2 mg/kg/jour) pendant 3 à 6 mois, soit ce médicament (375 mg/m2) une fois par semaine pendant 4 semaines. Tous les patients inclus dans le bras cyclophosphamide ont reçu de l'azathioprine en traitement d'entretien durant la période de suivi. Les patients des deux bras ont reçu 1 000 mg de méthylprednisolone en bolus intraveineux (IV) (ou un autre glucocorticoïde à une dose équivalente) par jour les jours 1 à 3, suivi par de la prednisone par voie orale (1 mg/kg/jour, sans dépasser 80 mg/jour). La diminution progressive de la dose de prednisone devait être terminée dans un délai de six mois à partir du début du traitement à l'essai.

Le critère d'évaluation principal a été l'obtention d'une rémission complète à 6 mois, définie par un Score d'activité de la vascularite de Birmingham pour la granulomatose de Wegener (Birmingham Vasculitis Activity Score for Wegener's Granulomatosis, BVAS/WG) de 0, et l'arrêt du traitement par les glucocorticoïdes. La marge de non-infériorité pré spécifiée pour la différence entre les traitements a été de 20 %. L'essai a démontré la non-infériorité de ce médicament par rapport au cyclophosphamide pour l'obtention d'une rémission complète (RC) à 6 mois (Cf. Données ci-dessous).

L'efficacité a été observée chez les patients présentant une maladie nouvellement diagnostiquée et chez les patients présentant une maladie récidivante (Cf. Données ci-dessous).

Pourcentage de patients ayant atteint une rémission complète à 6 mois (Population en intention de traiter (*))

- Rituximab (n = 99) : 63,6 %
- Cyclophosphamide (n = 98) : 53,1 %
- Différence entre les traitements (Rituximab- Cyclophosphamide) : 10,6 % - IC à 95,1% (b) (-3,2 % ; 24,3 %) (a)

IC = intervalle de confiance.
(*) Imputation la plus défavorable des cas
(a) La non-infériorité a été démontrée dans la mesure où la borne inférieure de l'intervalle de confiance (-3,2 %) était
supérieure à la marge de non-infériorité prédéterminée (-20 %).
(b) L'intervalle de confiance à 95,1% reflète une erreur supplémentaire alpha de 0,001 afin de tenir compte de
l'analyse intermédiaire d'efficacité.

Rémission complète à 6 mois selon le statut de la maladie

-> Rituximab
. Tous les patients : n=99
. Patients nouvellement diagnostiqués : n=48
. Patients en rechute : n=51
- Rémission complète
. Tous les patients : 63,6%
. Patients nouvellement diagnostiqués : 60,4%
. Patients en rechute : 66,7%

-> Cyclophosphamide
. Tous les patients : n=98
. Patients nouvellement diagnostiqués : n=48
. Patients en rechute : n=50
- Rémission complète
. Tous les patients : 53,1%
. Patients nouvellement diagnostiqués : 64,6%
. Patients en rechute : 42,0%

-> Difference (IC à 95%)
. Tous les patients : 10,6% (-3,2 ; 24,3)
. Patients nouvellement diagnostiqués : -4,2% (-23,6 ; 15,3)
. Patients en rechute : 24,7% (-5,8 ; 43,6)

Imputation la plus défavorable est appliquée en cas de données manquantes

- Rémission complète à 12 et 18 mois
Dans le groupe rituximab, 48 % des patients ont obtenu une RC à 12 mois, et 39 % des patients présentaient une RC à 18 mois. Chez les patients traités par le cyclophosphamide (suivi par l'azathioprine pour maintenir la rémission complète), 39 % des patients ont obtenu une RC à 12 mois, et 33 % des patients présentaient une RC à 18 mois. Entre 12 et 18 mois, 8 rechutes ont été observées dans le groupe rituximab comparées à quatre dans le groupe cyclophosphamide.

- Évaluations biologiques
Un total de 23/99 (23 %) patients traités par ce médicament au cours de l'essai d'induction de la rémission se sont avérés positifs pour les ADAs à 18 mois. Aucun des 99 patients traités par ce médicament n'était positif aux ADAs lors de la sélection. Aucune tendance ni effet négatif apparent liés à la présence d'ADAs sur la tolérance ou l'efficacité n'ont été rapportés lors de l'essai sur l'induction de la rémission.

- Traitement d'entretien
Un total de 117 patients (88 atteints de GPA, 24 atteints de PAM et 5 présentant une vascularite rénale limitée associée aux ANCA) en rémission ont été randomisés pour recevoir de l'azathioprine (59 patients) ou ce médicament (58 patients) dans une étude prospective, multicentrique, contrôlée et en ouvert. Les patients inclus étaient âgés de 21 à 75 ans et présentaient une maladie nouvellement diagnostiquée ou récurrente en rémission complète après un traitement combiné aux glucocorticoïdes et à des bolus de cyclophosphamide. La majorité des patients étaient positifs aux ANCA au moment du diagnostic ou au cours de l'évolution de leur maladie ; une vascularite nécrosante des petits vaisseaux sanguins confirmée histologiquement avec un phénotype clinique de GPA ou de PAM, ou une vascularite rénale limitée associée aux ANCA, ou les deux.

Le traitement d'induction de la rémission comprenait l'administration IV de prednisone, à la discrétion de l'investigateur, précédée chez certains patients de bolus de méthylprednisolone et de cyclophosphamide jusqu'à ce que la rémission soit atteinte après 4 à 6 mois. À ce moment-là, et dans un délai maximal d'un mois après le dernier bolus de cyclophosphamide, les patients étaient randomisés pour recevoir soit rituximab (deux perfusions IV de 500 mg séparées par deux semaines (le jour 1 et le jour 15) suivies de perfusions IV de 500 mg tous les 6 mois pendant 18 mois) soit de l'azathioprine (administrée par voie orale à raison de 2 mg/kg/jour pendant 12 mois, puis 1,5 mg/kg/jour pendant 6 mois et enfin 1 mg/kg/jour durant 4 mois (arrêt du traitement après ces 22 mois)). Le traitement par prednisone était réduit progressivement, puis maintenu à une faible dose (environ 5 mg par jour) pendant au moins 18 mois après la randomisation. La diminution progressive de la dose de prednisone et la décision d'arrêter le traitement par la prednisone après le 18e mois étaient laissées à la discrétion de l'investigateur.

Tous les patients ont été suivis jusqu'au 28e mois (10 ou 6 mois, respectivement, après la dernière perfusion de rituximab ou la dernière dose d'azathioprine). La prophylaxie pour la pneumonie à Pneumocystis jirovecii était requise pour tous les patients présentant un nombre de lymphocytes T CD4+ inférieur à 250 par millimètre cube.

Le critère principal d'évaluation était le taux de rechutes majeures au 28e mois.


* Résultats

Au 28e mois, une rechute majeure (définie par la réapparition de signes cliniques et/ou biologiques d'activité vasculaire ([BVAS] > 0) pouvant entraîner une défaillance ou une lésion d'organe ou pouvant engager le pronostic vital) est survenue chez 3 patients (5%) dans le groupe ayant reçu rituximab et 17 patients (29%) dans le groupe ayant reçu de l'azathioprine (p=0,0007). Des rechutes mineures (n'engageant pas le pronostic vital et n'entraînant pas de lésion importante d'organes) sont survenues chez sept patients du groupe ayant reçu rituximab (12 %) et huit patients du groupe ayant reçu de l'azathioprine (14 %).

Les courbes de taux d'incidence cumulée ont montré que le délai avant la première rechute majeure était plus long chez les patients traités par rituximab à partir du 2e mois et se maintenait jusqu'au 28e mois (Figure 3).

Figure : Incidence cumulée de la première rechute majeure (Cf. RCP)


* Évaluations biologiques

Un total de 6/34 (18 %) patients traités par ce médicament dans le cadre de l'essai clinique sur le traitement d'entretien ont développé des ADAs. Aucune tendance ni effet négatif apparent liés à la présence d'ADAs sur la tolérance ou l'efficacité n'ont été rapportés lors de l'essai clinique sur le traitement d'entretien.


* Population pédiatrique

- Granulomatose avec polyangéite (GPA) et polyangéite microscopique (PAM)
L'étude WA25615 (PePRS) était une étude multicentrique, en ouvert, à un seul bras, non contrôlée, conduite chez 25 patients pédiatriques (âgés de > ou = 2 à < 18 ans) atteints d'une forme sévère et active de GPA ou de PAM. L'âge médian des patients dans l'étude était de 14 ans (valeurs extrêmes : 6-17 ans) et la majorité des patients (20/25 [80 %]) était de sexe féminin. Au total, 19 patients (76 %) étaient atteints d'une GPA et 6 patients (24 %) étaient atteints d'une PAM à l'inclusion. Dix-huit patients (72 %) présentaient une maladie nouvellement diagnostiquée à l'entrée dans l'étude (13 patients atteints de GPA et 5 patients atteints de PAM) et 7 patients présentaient une maladie en rechute (6 patients atteints de GPA et 1 patient atteint de PAM).

Le schéma de l'étude consistait en une phase initiale d'induction de la rémission de 6 mois avec un suivi d'au moins 18 mois, pouvant durer jusqu'à 54 mois (4,5 ans). Les patients devaient recevoir au moins 3 doses de méthylprednisolone par voie IV (30 mg/kg/jour, sans dépasser 1 g/jour) avant la première perfusion IV de ce médicament. Si cela était cliniquement indiqué, des doses quotidiennes supplémentaires (trois maximum) de méthylprednisolone par voie IV pouvaient être administrées. Le traitement d'induction de la rémission comprenait quatre perfusions IV hebdomadaires de ce médicament à la dose de 375 mg/m2 de surface corporelle, aux jours 1, 8, 15 et 22 en association avec de la prednisolone ou de la prednisone par voie orale à la dose de 1 mg/kg/jour (max 60 mg/jour), réduite progressivement jusqu' à 0,2 mg/kg/jour minimum (max 10 mg/jour) au Mois 6. Après la phase d'induction de la rémission, les patients pouvaient recevoir, à la discrétion de l'investigateur, des perfusions IV supplémentaires de ce médicament au Mois 6 ou après, afin de maintenir la rémission du score PVAS (Pediatric Vasculitis Activity Score) et de contrôler l'activité de la maladie (dont la progression de la maladie ou les poussées) ou d'obtenir une première rémission.

Les 25 patients ont reçu quatre perfusions IV hebdomadaires pour la phase d'induction de la rémission de 6 mois. Au total, 24 patients sur 25 sont parvenus au terme d'une période de suivi d'au moins 18 mois.

Les objectifs de cette étude étaient d'évaluer la tolérance, les paramètres pharmacocinétiques et l'efficacité de ce médicament chez des patients pédiatriques (âgés de > ou = 2 à < 18 ans) atteints de GPA et de PAM. Les objectifs d'efficacité de l'étude étaient exploratoires et ont été évalués principalement à l'aide du score PVAS (Pediatric Vasculitis Activity Score) (Cf. données ci-dessous).

- Dose cumulée de glucocorticoïdes (voies IV et orale) au Mois 6 :
Vingt-quatre des 25 patients (96 %) de l'étude WA25615 ont réussi à diminuer progressivement la dose de glucocorticoïdes oraux à 0,2 mg/kg/jour (ou 10 mg/jour ou moins, selon la dose la plus faible) au plus tard au Mois 6 pendant la phase de réduction progressive de corticoïdes oraux définie par le protocole.

Une diminution de l'utilisation médiane globale de glucocorticoïdes par voie orale a été observée de la Semaine 1 (médiane = dose équivalente à 45 mg de prednisone [intervalle interquartile, IIQ : 35–60]) au Mois 6 (médiane = 7,5 mg [IIQ : 4-10]), et s'est ensuite maintenue au Mois 12 (médiane = 5 mg [IIQ : 2-10]) et au Mois 18 (médiane = 5 mg [IIQ : 1-5]).

- Traitement de suivi
Pendant l'ensemble de la période de l'étude, les patients ont reçu entre 4 et 28 perfusions de ce médicament (jusqu'à 4,5 années [53,8 mois]). Les patients ont reçu jusqu'à 375 mg/m2 x 4 de ce médicament, approximativement tous les 6 mois, à la discrétion de l'investigateur. Au total, 17 des 25 patients (68 %) ont reçu un traitement supplémentaire par rituximab au Mois 6 ou après jusqu'à la clôture de l'étude ; 14 de ces 17 patients ont reçu un traitement supplémentaire par rituximab entre le Mois 6 et le Mois 18.

Étude WA25615 (PePRS) - Rémission PVAS aux mois 1, 2, 4, 6, 12 et 18

- Date de visite : Mois 1
. Nombre de répondeurs pour la rémission PVAS (*) (taux de réponse [%]) - n = 25 : 0
. IC à 95 % (alpha) : 0,0% ; 13,7%

- Date de visite : Mois 2
. Nombre de répondeurs pour la rémission PVAS (*) (taux de réponse [%]) - n = 25 : 1 (4,0%)
. IC à 95 % (alpha) : 0,1% ; 20,4%

- Date de visite : Mois 4
. Nombre de répondeurs pour la rémission PVAS (*) (taux de réponse [%]) - n = 25 : 5 (20,0%)
. IC à 95 % (alpha) : 6,8% ; 40,7%

- Date de visite : Mois 6
. Nombre de répondeurs pour la rémission PVAS (*) (taux de réponse [%]) - n = 25 : 13 (52,0%)
. IC à 95 % (alpha) : 31,3% ; 72,2%

- Date de visite : Mois 12
. Nombre de répondeurs pour la rémission PVAS (*) (taux de réponse [%]) - n = 25 : 18 (72,0%)
. IC à 95 % (alpha) : 50,6% ; 87,9%

- Date de visite : Mois 18
. Nombre de répondeurs pour la rémission PVAS (*) (taux de réponse [%]) - n = 25 : 18 (72,0%)
. IC à 95 % (alpha) : 50,6% ; 87,9%

(*) Score PVAS de 0 et une diminution progressive de la dose de glucocorticoïdes à 0,2 mg/kg/jour (ou 10 mg/jour, selon la dose la plus faible) au temps d'évaluation
(alpha ) Les résultats d'efficacité sont exploratoires et aucun test statistique formel n'a été réalisé pour ces critères d'évaluation

Le traitement par ce médicament (375 mg/m2 x 4 perfusions) jusqu'au Mois 6 était identique pour tous les patients. Le traitement de suivi après le Mois 6 était à la discrétion de l'investigateur.

- Évaluations biologiques
Au total, 4 patients sur 25 (16 %) ont développé des ADAs sur l'ensemble de la période de l'étude. Les quelques données disponibles montrent qu'aucune tendance n'a été observée au niveau des effets indésirables rapportés chez les patients positifs aux ADAs.

Aucune tendance ni aucun effet négatif apparent liés à la présence d'ADAs n'ont été rapportés sur la tolérance ou l'efficacité lors des essais cliniques conduits chez des patients pédiatriques atteints de GPA et de PAM.

L'Agence européenne des médicaments a accordé une dérogation à l'obligation de soumettre les résultats d'études réalisées avec ce médicament dans la population pédiatrique âgée de < 2 ans dans les formes sévères et actives de GPA ou de PAM. Cf. rubrique "Posologie" pour les informations concernant l'usage pédiatrique.


* Expérience clinique dans le pemphigus vulgaris

-Etude 1 dans le PV (Etude ML22196)
L'efficacité et la tolérance de rituximab en association avec un traitement de courte durée deglucocorticoïdes (prednisone) à faible dose ont été évaluées chez des patients nouvellement diagnostiqués avec un pemphigus modéré à sévère (74 pemphigus vulgaris [PV] et 16 pemphigus foliaceus [PF]) dans cette étude multicentrique, randomisée, contrôlée, en ouvert. Les patients étaient âgés de 19 à 79 ans et n'avaient pas reçu de traitement antérieur pour le pemphigus. Dans la population PV, 5 (13 %) patients du bras ayant reçu rituximab et 3 (8 %) patients du groupe traité par prednisone standard présentaient une forme modérée et 33 (87 %) patients du groupe ayant reçu rituximab et 33 (92 %) patients du groupe prednisone à dose standard présentaient une forme sévère définie selon les critères de sévérité d'Harman.

Les patients ont été stratifiés en fonction du stade initial de la maladie (modérée ou sévère) et randomisés 1:1 pour recevoir soit rituximab associé à une faible dose de prednisone soit de la prednisone à dose standard. Les patients randomisés dans le groupe ayant reçu rituximab ont reçu une perfusion intraveineuse initiale de 1 000 mg de rituximab le premier jour de l'étude en association avec 0,5 mg/kg/jour de prednisone orale diminué progressivement jusqu'à arrêt à 3 mois pour les formes modérées, ou 1 mg/kg/jour de prednisone orale diminué progressivement jusqu'à arrêt à 6 mois pour les formes sévères, et une deuxième perfusion intraveineuse de 1000 mg le 15e jour.
Des perfusions d'entretien de 500 mg de rituximab ont été administrées aux 12e et 18e mois. Les patients randomisés dans le groupe recevant la dose standard de prednisone ont reçu une dose initiale de 1 mg/kg/jour de prednisone orale diminué progressivement jusqu'à arrêt à 12 mois s'ils présentaient une forme modérée ou de 1,5 mg/kg/jour de prednisone orale diminuée progressivement jusqu'à arrêt à 18 mois s'ils présentaient une forme sévère. Les patients du groupe ayant reçu rituximab qui ont fait une rechute pouvaient recevoir une perfusion supplémentaire de rituximab 1000 mg en association avec une nouvelle dose ou une dose progressivement augmentée de prednisone. Des perfusions d'entretien et en cas de rechute pouvaient être administrées au plus tôt 16 semaines après la perfusion précédente.

L'objectif principal de l'étude était une rémission complète (épithélialisation complète et absence de lésions nouvelles et/ou établies) à 24 mois sans traitement par prednisone pendant deux mois ou plus (rémission complète avec arrêt des glucorticoïdes. CRoff > ou = 2 mois).


* Résultats de l'étude 1 dans le PV

L'étude a montré des résultats statistiquement significatifs de rituximab et de prednisone à faible dose par rapport à la prednisone à dose standard pour atteindre le CRoff > ou = 2 mois au 24e mois chez les patients PV (Cf. Données ci-dessous).

Pourcentage de patients PV ayant obtenu une rémission complète avec arrêt des glucocorticoïdes pendant deux mois ou plus au 24e mois (population en intention de traiter - PV)

- Nombre de répondeurs (taux de réponse [%])
. Rituximab + Prednisone -N=38 : 34 (89,5 %)
. Prednisone - N=36 : 10 (27,8 %)
. Valeur-p (a) : <0,0001
. IC à 95 %(b) : 61,7 % (38,4 ; 76,5)

(a) Valeur-p est tirée du test exact de Fisher avec correction du p-moyen
(b) L'intervalle de confiance à 95 % est l' intervalle de Newcombe corrigé

Le nombre de patients traités par l'association rituximab avec prednisone à faible dose, c'est à dire sans prednisone ou prednisone à dose minimale (moins de 10 mg par jour), comparé aux patients ayant reçu la dose standard de prednisone au cours des 24 mois de traitement montre un effet d'épargne cortisonique de rituximab.

Figure : Nombre de patients avec une dose faible de glucocorticoïdes (< ou = 10 mg/jour) ou sans glucocorticoïdes au cours du temps (Cf. RCP)


* Evaluation biologique rétrospective à posteriori

Après 18 mois, un total de 19/34 (56 %) patients PV qui étaient traités par rituximab ont présenté un résultat positif aux ADAs. La pertinence clinique de la formation d'ADA chez les patients PV traités par rituximab n'est pas clairement définie.


- Etude 2 dans le PV (Etude WA29330)

Dans une étude multicentrique, randomisée, double aveugle, double placebo, versus un comparateur actif, l'efficacité et la sécurité de ce médicament comparativement au mycophénolate mofétil (MMF) ont été évaluées chez les patients atteints de PV de forme modérée à sévère. Ces patients recevaient une dose de 60-120 mg/jour de prednisone orale ou équivalent (1,0-1,5 mg/kg/jour) à l'entrée dans l'étude, progressivement réduite pour atteindre une dose de 60 ou 80 mg/jour au Jour 1.

Ces patients présentaient un diagnostic de PV confirmé au cours des 24 mois précédents et une forme modérée à sévère (définie par un score global d'activité "Pemphigus Disease Area Index" PDAI > ou = 15).

Cent trente-cinq patients ont été randomisés pour recevoir un traitement par ce médicament 1000 mg administré le Jour 1, le Jour 15, la Semaine 24 et la Semaine 26 ou MMF par voie orale 2 g / jour pendant 52 semaines, en association avec de la prednisone orale (60 ou 80 mg/jour) avec pour objectif une réduction progressive de la dose de prednisone jusqu'à l'arrêt à la Semaine 24.

L'objectif principal d'efficacité de cette étude était d'évaluer à la semaine 52, l'efficacité de ce médicament par rapport au MMF afin d'obtenir une rémission complète durable, définie comme la guérison des lésions sans apparition de nouvelle lésion active (c.-à-d. un score d'activité PDAI de 0) en l'absence de prednisone ou équivalent, et afin de maintenir cette réponse pendant au moins 16 semaines consécutives, pendant la période de traitement de 52 semaines.

- Résultats de l'étude 2 dans le PV
L'étude a montré la supériorité de ce médicament par rapport au MMF en association à une diminution progressive des corticoïdes oraux en atteignant la rémission complète avec arrêt des corticoïdes (CRoff) pendant 16 semaines ou, plus, à la Semaine 52 chez les patients PV (Cf. Données ci-dessous). La majorité des patients (74%) issus de la population en intention de traiter modifiée étaient nouvellement diagnostiqués et 26% des patients avaient une maladie établie (durée de la maladie > ou = 6 mois et avaient reçu un traitement antérieur pour le PV).

Pourcentage de patients atteints de PV ayant obtenu une rémission complète avec arrêt des corticoïdes pendant 16 semaines ou plus à la Semaine 52 (population en intention de traiter modifiée)

- Nombre de répondeurs (taux de réponse [%])
. Rituximab (N=62) : 25 (40,3%)
. MMF (N=63) : 6 (9,5%)
. Différence (IC à 95%) : 30,80% (14,70%, 45,15%)
. Valeur de p : <0,0001

- Patients nouvellement diagnostiqués
. Rituximab (N=62) : 19 (39,6%)
. MMF (N=63) : 4 (9,1%)
. Différence (IC à 95%) : -
. Valeur de p : -

- Patients avec une maladie établie
. Rituximab (N=62) : 6 (42,9%)
. MMF (N=63) : 2 (10,5%)
. Différence (IC à 95%) : -
. Valeur de p : -

MMF = Mycophénolate mofétil. IC = Intervalle de confiance.
Patients nouvellement diagnostiqués = durée de la maladie < 6 mois ou patients n'ayant pas reçu de traitement antérieur pour le PV
Patients avec une maladie établie = durée de la maladie > ou = 6 mois et patients ayant reçu un traitement antérieur pour le PV

Le test de Cochran-Mantel-Haenszel est utilisé pour la valeur de p.

L'analyse de tous les paramètres secondaires (y compris la dose cumulative de corticoïdes oraux, le nombre total de poussées de la maladie et l'effet sur la qualité de vie, mesuré par l'indice de qualité de vie en dermatologie "Dermatology Life Quality Index") a confirmé que les résultats de ce médicament par rapport au MMF étaient statistiquement significatifs. La multiplicité des tests sur les paramètres secondaires de l'étude a été contrôlée.


* Exposition aux corticoïdes

La dose cumulée de corticoïdes oraux était significativement inférieure chez les patients traités par ce médicament. La dose médiane (min, max) cumulée de prednisone à la Semaine 52 était de 2775 mg (450, 22180) dans le groupe de ce médicament, comparée à 4005 mg (900, 19920) dans le groupe MMF (p = 0,0005).


* Poussée de la maladie

Le nombre total de poussées de la maladie était significativement inférieur chez les patients traités par ce médicament comparé au MMF (6 contre 44, p <0,0001) et il y avait moins de patients présentant au moins une poussée (8,1% contre 41,3%).


* Évaluations biologiques

À la semaine 52, un total de 20/63 (31,7%) des patients PV traités par ce médicament étaient positifs pour l'ADA (19 induits par le traitement et 1 augmenté par le traitement). La présence d'ADAs n'a eu aucun effet négatif apparent sur la tolérance ou l'efficacité lors de l'étude 2 dans le PV.

* Lymphomes non-hodgkiniens chez l'adulte

A partir d'une étude pharmacocinétique d'une population de patients atteints d'un lymphome non-hodgkinien (n=298) ayant reçu en perfusion unique ou répétée rituximab seul ou en association avec une chimiothérapie "CHOP" (les doses administrées de rituximab allant de 100 à 500 mg/m2), la clairance non spécifique (CL1), la clairance spécifique(CL2), probablement fonction des lymphocytes B ou de la masse tumorale, et le volume de distribution du compartiment central (V1) ont été estimés respectivement à 0,14 L/jour, 0,59 L/jour et 2,7 L. La demi-vie médiane d'élimination terminale estimée de rituximab était de 22 jours (valeurs extrêmes, 6,1 à 52 jours). Le taux initial de cellules CD19-positives et la taille des lésions tumorales mesurables ont contribué à la variabilité de la CL2 de rituximab, d'après les données issues de 161 patients ayant reçu 375 mg/m2 en perfusion intraveineuse une fois par semaine pendant 4 semaines. Les patients ayant un nombre plus élevé de cellules CD19-positives ou avec une masse tumorale de taille plus importante avaient une CL2 plus élevée. Cependant, une grande part de la variabilité inter-individuelle de la CL2 persistait après correction du nombre de cellules CD-19 positives et de la taille des lésions tumorales. V1 variait en fonction de la surface corporelle et de la chimiothérapie "CHOP". Cette variabilité de V1 (27,1 % et 19,0 %) liée respectivement à la surface corporelle (1,53 à 2,32 m2) et à l'association à une chimiothérapie "CHOP" a été relativement faible. L'âge, le sexe, la race et l'état général selon le score OMS ne modifiaient pas la pharmacocinétique de rituximab. Cette analyse suggère que l'ajustement des doses de rituximab en fonction des différentes covariables testées ne devrait pas entraîner une diminution significative de la variabilité pharmacocinétique.

La Cmax moyenne après la quatrième perfusion de rituximab, administré en perfusion intraveineuse à la dose de 375 mg/m2 une fois par semaine pendant 4 semaines chez 203 patients atteints d'un lymphome non-hodgkinien non précédemment traité par rituximab, a été de 486 µg/ml (valeurs extrêmes, 77,5 à 996,6 microg/mL). Le rituximab a été détecté dans le sérum des patients 3 à 6 mois après la fin du dernier traitement.

Lors de l'administration de rituximabà la dose de 375 mg/m2 en perfusion intraveineuse une fois par semaine pendant 8 semaines à 37 patients atteints d'un lymphome non-hodgkinien, la Cmax moyenne a augmenté après chaque perfusion, à partir d'une valeur moyenne de 243 microg/mL (valeurs extrêmes, 16 à 582 microg/mL) après la première perfusion jusqu'à 550 microg/mL (valeurs extrêmes, 171 à 1177 microg/mL) après la huitième perfusion.

Le profil pharmacocinétique de rituximab administré en 6 perfusions de 375 mg/m2 en association à 6 cycles de chimiothérapie "CHOP" a été similaire à celui observé avec rituximab seul.


* LDGCB/LB/LA-B/LB-like pédiatriques

Dans l'étude clinique en pédiatrie dans le/la LDGCB/LB/LA-B/LB-like, la PK a été étudiée dans une sous-population de 35 patients âgés de 3 ans et plus. La PK a été comparable entre les deux groupes d'âge (> ou = 3 ans à < 12 ans versus > ou = 12 ans à < 18 ans). Après deux perfusions IV de rituximab de 375 mg/m2 au cours de chacun des deux cycles d'induction (cycles 1 et 2) suivies d'une perfusion IV de rituximab de 375 mg/m2 au cours de chacun des cycles de consolidation (cycles 3 et 4), la concentration maximale a été la plus élevée après la quatrième perfusion (cycle 2), avec une moyenne géométrique de 347 microg/mL, suivie de concentrations maximales moyennes géométriques plus faibles (cycle 4 : 247 microg/mL). Avec ce schéma posologique, les concentrations résiduelles ont été maintenues (moyennes géométriques : 41,8 microg/mL (avant la dose du cycle 2 ; après 1 cycle), 67,7 microg/mL (avant la dose du cycle 3, après 2 cycles) et 58,5 microg/mL (avant la dose du cycle 4, après 3 cycles)). La demi-vie d'élimination médiane chez les patients pédiatriques âgés de 3 ans et plus a été de 26 jours.

Les caractéristiques PK de rituximab chez les patients pédiatriques présentant un(e) LDGCB/LB/LA-B/LB-like ont été similaires à celles observées chez les patients adultes atteints de LNH.

On ne dispose d'aucune donnée pharmacocinétique chez les patients âgés de > ou = 6 mois à < 3 ans. Cependant, les estimations des paramètres pharmacocinétiques de cette population justifient une exposition systémique comparable (AUC, Crésiduelle) par rapport au groupe d'âge de > ou = 3 ans (Cf. Données ci-dessous). Une taille initiale de tumeur plus petite est associée à une exposition plus grande car la clairance temps-dépendant est plus faible. Cependant, les expositions systémiques affectées par des tailles différentes de tumeurs restent dans un intervalle d'exposition qui était efficace et avait un profil de sécurité acceptable.

Estimation des paramètres pharmacocinétiques suite à l'administration de rituximab chez les patients pédiatriques atteints d'un(e) LDGCB/LB/LA-B/LB-like


- Groupes d'âge : > ou = 6 mois à < 3 ans
. C résiduelle (microg/mL) : 47,5 (0,01-179)
. AUC cycles 1-4 (microg x jour/mL) : 13501 (278-31070)

- Groupes d'âge : > ou = 3 à < 12 ans
. C résiduelle (microg/mL) : 51,4 (0,00-182)
. AUC cycles 1-4 (microg x jour/mL) : 11609 (135-31157)

- Groupes d'âge : > ou = 12 à < 18 ans
. C résiduelle (microg/mL) : 44,1 (0,00-149)
. AUC cycles 1-4 (microg x jour/mL) : 11467 (110-27066)

Les résultats sont présentés en valeurs médianes (min-max) ; Crésiduelle avant la dose du Cycle 4


* Leucémie lymphoïde chronique

Rituximab a été administré en perfusion intraveineuse à la posologie de 375 mg/m2 pour le premier cycle, puis augmentée à 500 mg/m2 pour chacun des 5 cycles suivants, en association à la fludarabine et cyclophosphamide chez les patients atteints de LLC. La Cmax moyenne (N=15) a été de 408 microg/mL (valeurs extrêmes, 97 à 764 microg/mL) après la cinquième perfusion de 500 mg/m2 et la demi-vie terminale moyenne a été de 32 jours (valeurs extrêmes, 14 à 62 jours).


* Polyarthrite rhumatoïde

Après deux perfusions IV de 1000 mg de rituximab effectuées à 14 jours d'intervalle, la demi-vie terminale moyenne était de 20,8 jours (8,58 à 35,9 jours), la clairance systémique moyenne était de 0,23 L/jour (0,091 à 0,67 L/jour), et le volume de distribution moyen à l'état d'équilibre était de 4,6 L (1,7 à 7,51 L). L'analyse de pharmacocinétique de population effectuée sur les mêmes données a conduit à des valeurs moyennes similaires pour la clairance systémique et la demi-vie, c'est-à-dire respectivement 0,26 L/jour et 20,4 jours. Cette analyse a également révélé que la surface corporelle et le sexe constituaient les covariables les plus importantes pour expliquer la variabilité inter-individuelle des paramètres pharmacocinétiques. Après ajustement par rapport à la surface corporelle, les sujets de sexe masculin avaient un volume de distribution plus important et une clairance plus rapide que les sujets de sexe féminin. Ces différences pharmacocinétiques liées au sexe ne sont pas considérées comme cliniquement significatives et ne nécessitent donc aucune adaptation posologique. On ne dispose d'aucune donnée pharmacocinétique concernant les patients atteints d'insuffisance hépatique ou rénale.

La pharmacocinétique du rituximab a été évaluée après deux administrations IV de 500 mg et 1000 mg au jour 1 et 15 dans quatre études. Pour toutes les études, et dans la limite des doses étudiées, la pharmacocinétique du rituximab a été dose-dépendante. Après la première perfusion, la Cmax moyenne sérique du rituximab variait de 157 à 171 microg/mL à la dose 2 x 500 mg, et de 298 à 341 microg/mL à la dose 2 x 1000 mg. Après la deuxième perfusion, la Cmax moyenne variait entre 183 et 198 microg/mL à la dose 2 x 500 mg, et de 355 à 404 microg/mL à la dose 2 x 1000 mg.

La demi-vie d'élimination terminale moyenne variait de 15 à 16 jours à la dose 2 x 500 mg, et de 17 à 21 jours à la dose 2 x 1000 mg. La Cmax moyenne était 16 à 19% plus élevée après la deuxième perfusion qu'après la première pour les 2 doses.

La pharmacocinétique du rituximab a été évaluée après deux administrations IV de 500 mg et de 1000 mg lors du deuxième cycle de traitement. La Cmax moyenne sérique du rituximab après la première perfusion variait de 170 à 175 microg/mL à la dose 2 x 500 mg, et de 317 à 370 µg/mL à la dose 2 x 1000 mg. La Cmax après la deuxième perfusion a été de 207 microg/mL à la dose 2 x 500 mg, et variait de 377 à 386 µg/mL à la dose 2 x 1000 mg. La demi-vie d'élimination terminale moyenne après la deuxième perfusion du deuxième cycle de traitement, était de 19 jours à la dose 2 x 500 mg, et variait de 21 à 22 jours à la dose 2 x 1000 mg. Les paramètres pharmacocinétiques du rituximab ont été comparables sur les deux cycles de traitement.

Après le même schéma posologique (2 x 1000 mg, I.V., à 2 semaines d'intervalle), les paramètres pharmacocinétiques des patients ayant une réponse inadéquate aux anti-TNF étaient comparables, avec une concentration sérique maximale moyenne de 369 µg/mL et une demi-vie terminale moyenne de 19,2 jours.


* Granulomatose avec polyangéite (GPA) et polyangéite microscopique (PAM)

- Population adulte
Sur la base de l'analyse des données pharmacocinétiques de population recueillies chez 97 patients atteints de granulomatose avec polyangéite et de polyangéite microscopique ayant reçu quatre doses de rituximab à 375 mg/m2 une fois par semaine, la demi-vie d'élimination terminale médiane estimée a été de 23 jours (comprise entre 9 et 49 jours). La clairance moyenne et le volume de distribution du rituximab ont été respectivement de 0,313 l/jour (comprise entre 0,116 et 0,726 l/jour) et de 4,50 l (compris entre 2,25 et 7,39 l). La concentration maximale durant les 180 premiers jours (Cmax), la concentration minimale au Jour180 (C180) et l'aire cumulée sous la courbe sur 180 jours (AUC180) étaient respectivement de (médiane [intervalle]) 372,6 (252,3-533,5) microg/mL, 2,1 (0-29,3) microg/mL et 10302 (3653-21874) microg/mL x jour. Les paramètres pharmacocinétiques du rituximab chez les patients adultes atteints de GPA et de PAM apparaissent similaires à ceux observés chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde.

- Population pédiatrique
D'après une analyse pharmacocinétique de population chez 25 enfants (6-17 ans) atteints de GPA et PAM ayant reçu quatre doses de rituximabà 375 mg/m2 une fois par semaine, la demi-vie d'élimination terminale médiane estimée était de 22 jours (intervalle de 11 à 42 jours). La clairance moyenne du rituximab et son volume de distribution étaient respectivement de 0,221 L/jour (intervalle de 0,0996 à 0,381 L/jour) et de 2,27 L (intervalle de 1,43 à 3,17 L). La concentration maximale durant les 180 premiers jours (Cmax), la concentration minimale au Jour180 (C180) et l'aire cumulée sous la courbe sur 180 jours (AUC180) étaient respectivement de (médiane [intervalle]) 382,8 (270,6-513,6) microg/mL, 0,9 (0-17,7) microg/mL et 9787 (4838-20446) microg/mL x jour. Les paramètres pharmacocinétiques du rituximab chez les patients pédiatriques atteints de GPA ou PAM étaient similaires à ceux observés chez les adultes atteints de GPA et PAM, après avoir pris en compte l'effet de la surface corporelle sur la clairance et le volume de distribution.


* Pemphigus vulgaris

Les paramètres pharmacocinétiques chez les patients PV adultes recevant MabThera 1000 mg aux Jours 1,15,168 et 182 sont résumés ci-dessous.

Pharmacocinétique de population chez les patients PV adultes de l'étude 2 dans le PV

- Demi-vie d'élimination terminale (jours) Médiane (Intervalle)
. Cycle de perfusion - 1er cycle de 1000 mg Jour 1 et Jour 15 - N=67 : 21,0 (9,3-36,2)
. Cycle de perfusion - 2nd cycle de 1000 mg Jour 168 et Jour 182 - N=67 : 26,5 (16,4-42,8)

- Clairance (L/ jour) Moyenne (Intervalle)
. Cycle de perfusion - 1er cycle de 1000 mg Jour 1 et Jour 15 - N=67 : 391 (159-1510)
. Cycle de perfusion - 2nd cycle de 1000 mg Jour 168 et Jour 182 - N=67 : 247 (128-454)

- Volume de distribution central (L) Moyenne (Intervalle)
. Cycle de perfusion - 1er cycle de 1000 mg Jour 1 et Jour 15 - N=67 : 3,52 (2,48-5,22)
. Cycle de perfusion - 2nd cycle de 1000 mg Jour 168 et Jour 182 - N=67 : 3,52 (2,48-5,22)

Après les 2 premières administrations du rituximab (au Jour 1 et Jour 15 du cycle 1), les paramètres pharmacocinétiques du rituximab chez les patients PV étaient similaires à ceux des patients présentant une GPA/PAM, et à ceux présentant une PR. Après les deux dernières administrations du rituximab (au Jour 168 et Jour 182 du cycle 2), la clairance du rituximab a diminué tandis que le volume de distribution central restait inchangé.

Le rituximab s'est révélé hautement spécifique de l'antigène CD20 des lymphocytes B. Les études de toxicité chez le singe cynomolgus n'ont révélé aucun autre effet que la diminution pharmacologique prévue du nombre des lymphocytes B dans le sang circulant et les tissus lymphoïdes.

Des études de toxicité sur le développement ont été effectuées chez le singe cynomolgus à des doses atteignant 100 mg/kg (traitement les 20 à 50ème jours de la gestation) et n'ont révélé aucune foetotoxicité imputable au rituximab. On a cependant observé, dans les organes lymphoïdes des foetus, une déplétion pharmacologique en lymphocytes B dépendant de la dose ; cette déplétion persistait après la naissance et s'accompagnait d'une diminution des taux d'IgG chez le nouveau-né animal. Chez ces animaux, les numérations des lymphocytes B se sont normalisées dans les 6 mois suivant la naissance et n'ont pas interféré sur la réaction à la vaccination.

Les tests standards de recherche du pouvoir mutagène n'ont pas été effectués, car ils ne peuvent pas s'appliquer à cette molécule.

Il n'a pas été effectué d'étude à long terme chez l'animal pour déterminer le pouvoir carcinogène du rituximab.
Aucune étude spécifique n'a été réalisée pour déterminer les effets du rituximab sur la fertilité. D'une manière générale, les études de toxicité réalisées chez le singe cynomolgus n'ont mis en évidence aucun effet délétère sur les organes de la reproduction chez les mâles ou les femelles.

* Conditions de prescription et de délivrance

Première administration doit être effectuée en milieu hospitalier
Liste I
Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement
Prescription hospitalière réservée aux spécialistes et services Dermatologie, Hématologie, Médecine interne, Néphrologie et Rhumatologie

Dans le cadre de la RTU, le rituximab est soumis à prescription hospitalière réservée aux spécialistes en médecine interne, hématologie et médecins compétents en maladie du sang et en pédiatrie. Ce médicament nécessite une surveillance particulière pendant le traitement et sa 1ère administration doit être effectuée en milieu hospitalier.


* Rétrocession

- Arrêté du 27 avril 2021 relatif aux conditions de prise en charge de spécialités pharmaceutiques disposant d'une autorisation de mise sur le marché inscrites sur la liste visée à l'article L. 5126-6 du code de la santé publique (JO du 30/04/2021)

- Arrêté du 15 janvier 2018 modifiant l'arrêté du 17 décembre 2004 modifié fixant la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique (JO du 17/01/2018)

- Arrêté du 17 décembre 2004 fixant la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique (JO du 26/12/2004).

Ce médicament en monothérapie est indiqué pour le traitement des patients adultes atteints de lymphomes folliculaires de stade III-IV en cas de chimiorésistance ou à partir de la deuxième rechute après chimiothérapie.

Cf. rubrique "Propriétés pharmacodynamiques" pour plus d'informations.

Ce médicament est indiqué en association à une chimiothérapie "CHOP" (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisolone) pour le traitement des patients adultes présentant un lymphome non-hodgkinien agressif diffus à grandes cellules B, CD20 positif.


Cf. rubrique "Propriétés pharmacodynamiques" pour plus d'informations.

Ce médicament est indiqué en association à une chimiothérapie dans le traitement des patients adultes présentant un lymphome folliculaire de stade III-IV n'ayant jamais été précédemment traités.

Cf. rubrique "Propriétés pharmacodynamiques" pour plus d'informations.

Ce médicament, en traitement d'entretien, est indiqué chez les patients adultes présentant un lymphome folliculaire répondant à un traitement d'induction.

Cf. rubrique "Propriétés pharmacodynamiques" pour plus d'informations.

Ce médicament, en association au méthotrexate, est indiqué pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde active, sévère, chez les patients adultes qui ont présenté une réponse inadéquate ou une intolérance aux traitements de fond, dont au moins un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale (anti-TNF).

Il a été montré que ce médicament, en association au méthotrexate, réduit le taux de progression des dommages structuraux articulaires mesurés par radiographie et améliore les capacités fonctionnelles.

Ce médicament, en association à une chimiothérapie, est indiqué pour le traitement des patients atteints de leucémie lymphoïde chronique, non précédemment traités et en rechute ou réfractaires. Les données disponibles sur l'efficacité et la tolérance sont limitées chez les patients précédemment traités par des anticorps monoclonaux dont le rituximab, ou chez les patients réfractaires à un traitement antérieur par rituximab en association à une chimiothérapie.

Cf. rubrique "Propriétés pharmacodynamiques" pour plus d'informations.

Ce médicament, en association aux glucocorticoïdes, est indiqué pour le traitement d'induction de la rémission des patients adultes atteints de Granulomatose avec polyangéite (GPA) (maladie de Wegener) sévère et active.

Ce médicament, en association aux glucocorticoïdes, est indiqué pour le traitement d'induction de la rémission des patients adultes atteints de Polyangéite microscopique (PAM) sévère et active.

Ce médicament est indiqué dans le traitement des patients atteints de pemphigus vulgaris (PV) modéré à sévère.

Ce médicament est indiqué en association à une chimiothérapie pour le traitement des patients pédiatriques (âgés de > ou = 6 mois à < 18 ans) non précédemment traités présentant à un stade avancé : un lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) CD20 positif.

Ce médicament est indiqué en association à une chimiothérapie pour le traitement des patients pédiatriques (âgés de > ou = 6 mois à < 18 ans) non précédemment traités présentant à un stade avancé : un lymphome de Burkitt (LB)/une leucémie de Burkitt (leucémie aiguë à cellules B matures) (LA-B) ou un lymphome Burkitt-like (LB-like).

Ce médicament, en association aux glucocorticoïdes, est indiqué pour l'induction de la rémission chez les patients pédiatriques (âgés de > ou = 2 à < 18 ans) atteints de GPA (maladie de Wegener), sévères et actives.

Ce médicament, en association aux glucocorticoïdes, est indiqué pour l'induction de la rémission chez les patients pédiatriques (âgés de > ou = 2 à < 18 ans) atteints de PAM, sévères et actives.

Rituximab a obtenu une recommandation temporaire d'utilisation pour l'indication suivante : Traitement du purpura thrombopénique immunologique (PTI) sévère, réfractaire aux autres traitements (par exemple corticoïdes, immunoglublines IV).


* Conditions de prescription et de délivrance

Dans le cadre de la RTU, le rituximab est soumis à prescription hospitalière réservée aux spécialistes en médecine interne, hématologie et médecins compétents en maladie du sang et en pédiatrie. Ce médicament nécessite une surveillance particulière pendant le traitement et sa 1ère administration doit être effectuée en milieu hospitalier.


* Arrêté du 16 juin 2020 relatif à la prise en charge d'une spécialité pharmaceutique bénéficiant d'une recommandation temporaire d'utilisation et pris en application de l'article L. 162-17-2-1 du code de la sécurité sociale (JO du 19/06/2020)

* Précautions particulières d'élimination et manipulation

Ce médicament est conditionné en flacons stériles à usage unique, apyrogènes et sans conservateur.

Utiliser une seringue et une aiguille stériles pour préparer ce médicament. Prélever de façon aseptique la quantité nécessaire de ce médicament et diluer le rituximab dans une poche à perfusion contenant une solution aqueuse apyrogène et stérile de chlorure de sodium à 9 mg/ml (0,9 %) ou de D-glucose à 5 % afin d'obtenir une concentration comprise entre 1 et 4 mg/ml. Pour mélanger la solution, retourner doucement la poche de manière à éviter la formation de mousse.

Prendre les précautions nécessaires pour assurer la stérilité de la solution préparée. Le médicament ne comportant ni conservateur antimicrobien ni agent bactériostatique, les manipulations doivent se faire de manière aseptique. Avant toute administration, les médicaments destinés à la voie parentérale doivent faire l'objet d'un examen visuel à la recherche de particules ou d'un changement de couleur.

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.


* Incompatibilités

Il n'a pas été observé d'incompatibilité entre ce médicament et les poches et tubulures de perfusion en chlorure de polyvinyle ou en polyéthylène.

* Mode d'administration

Rituximab doit être administré sous étroit contrôle d'un professionnel de santé expérimenté et dans un environnement où l'ensemble des moyens de réanimation sont immédiatement disponibles (Cf. rubrique "Mises en garde et précautions d'emploi").

Une prémédication composée d'un antipyrétique et d'un antihistaminique, par exemple paracétamol et diphénhydramine, doit toujours être donnée avant chaque administration de rituximab.

Une prémédication par glucocorticoïde doit être envisagée si rituximab n'est pas associé à une chimiothérapie contenant un glucocorticoïde pour le traitement des patients atteints d'un lymphome non-hodgkinien et d'une leucémie lymphoïde chronique.

Un traitement prophylactique par une hydratation appropriée et une administration d'uricostatiques 48 heures avant le début du traitement est recommandé chez les patients atteints de LLC pour réduire le risque de syndrome de lyse tumorale. Chez les patients atteints de LLC dont le nombre de lymphocytes est > 25 x 10 puissance 9/L, il est recommandé d'administrer 100 mg de prednisone/prednisolone par voie intraveineuse peu avant la perfusion de rituximab pour diminuer le taux et la sévérité des réactions aiguës liées à la perfusion et/ou le syndrome de relargage de cytokines.

Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, de granulomatose avec polyangéite (maladie de Wegener), de polyangéite microscopique en rémission ou de pemphigus vulgaris, doivent recevoir une prémédication par 100 mg de méthylprednisolone par voie intraveineuse, qui doit être terminée 30 minutes avant les perfusions de rituximab, afin de réduire la fréquence et la sévérité des réactions liées à la perfusion (RLPs).

Chez les patients atteints de granulomatose avec polyangéite (maladie de Wegener) ou de olyangéite microscopique, l'administration de la méthylprednisolone par voie intraveineuse à une posologie de 1 000 mg par jour est recommandée pendant 1 à 3 jours avant la première perfusion de rituximab (la dernière dose de méthylprednisolone peut être administrée le même jour que la première perfusion de rituximab). Ce traitement doit être poursuivi par l'administration de prednisone orale à la dose de 1 mg/kg/jour (sans dépasser 80 mg/jour, et avec réduction progressive de la posologie aussi rapide que possible en fonction de la clinique) pendant et après les 4 semaines d'induction du traitement par rituximab.

La prophylaxie de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii est recommandée chez les patients atteints de GPA/PAM ou de PV pendant et après le traitement par rituximab, conformément aux recommandations cliniques locales.

Il est important de vérifier les étiquettes des médicaments afin de s'assurer que la formulation appropriée (intraveineuse ou sous-cutanée) est administrée au patient, conformément à la prescription.

La solution de rituximab préparée doit être administrée en perfusion intraveineuse réservée à ce seul produit. Elle ne doit pas être injectée rapidement ni en bolus.

Les patients doivent être étroitement surveillés en cas de début d'un syndrome de relargage de cytokines (Cf. rubrique "Mises en garde et précautions d'emploi"). Chez les patients qui développent des signes évidents de réaction grave, notamment dyspnée sévère, bronchospasme ou hypoxie, la perfusion doit être interrompue immédiatement. Chez les patients atteints d'un lymphome non-hodgkinien, il faudra pratiquer des examens biologiques appropriés pour mettre en évidence un syndrome de lyse tumorale et une radiographie thoracique pour détecter un infiltrat pulmonaire. Chez tous les patients, la perfusion ne doit pas être reprise avant disparition complète de tous les symptômes et avant normalisation des résultats biologiques et des clichés pulmonaires. La perfusion peut ensuite être reprise à une vitesse réduite au moins de moitié par rapport à la vitesse initiale. Si des réactions indésirables graves surviennent de nouveau, l'arrêt du traitement doit être sérieusement envisagé au cas par cas.

Des réactions légères ou modérées liées à la perfusion (RLP) (Cf. rubrique "Effets indésirables") répondent habituellement à une réduction de la vitesse de la perfusion. Celle-ci peut être augmentée en fonction de l'amélioration des symptômes.

- Première perfusion
Il est recommandé de débuter la perfusion à une vitesse de 50 mg/h ; après les 30 premières minutes, la vitesse de perfusion pourra être augmentée par paliers de 50 mg/h toutes les 30 minutes jusqu'à un maximum de 400 mg/h.

- Perfusions ultérieures
. Toutes les indications
Lors des perfusions ultérieures de rituximab, la vitesse initiale pourra être de 100 mg/h, puis augmentée de 100 mg/h toutes les 30 minutes, jusqu'à un maximum de 400 mg/h.

Patients pédiatriques - lymphomes non-hodgkiniens

- Première perfusion
Il est recommandé de débuter la perfusion à une vitesse de 0,5 mg/kg/h (maximum 50 mg/h) ; la vitesse de perfusion pourra être augmentée par paliers de 0,5 mg/kg/h toutes les 30 minutes, en l'absence de réactions d'hypersensibilité ou de réactions liées à la perfusion, jusqu'à un maximum de 400 mg/h.

- Perfusions ultérieures
Lors des perfusions ultérieures de rituximab, la vitesse initiale pourra être de 1 mg/kg/h (maximum 50 mg/h) ; la vitesse de perfusion pourra être augmentée par paliers de 1 mg/kg/h toutes les 30 minutes, jusqu'à un maximum de 400 mg/h.

. Polyarthrite rhumatoïde uniquement
Possibilité d'un schéma de perfusion plus rapide pour les perfusions ultérieures.

Si les patients n'ont pas présenté de réactions graves liées à leur première perfusion ou aux suivantes administrées à la posologie de 1000 mg de rituximab selon le schéma de perfusion standard, une perfusion plus rapide peut être administrée lors de la deuxième perfusion et des suivantes en utilisant la même concentration que pour les précédentes perfusions (4 mg/mL dans un volume de 250 mL). Elles seront initiées à la vitesse de 250 mg/heure durant les 30 premières minutes, puis poursuivies à 600 mg/h au cours des 90 minutes suivantes. Si cette perfusion plus rapide est bien tolérée, ce schéma peut être utilisé lors des perfusions suivantes.

Les patients ayant une maladie cardiovasculaire cliniquement significative, notamment des arythmies, ou ayant présentés une réaction grave liée à la perfusion d'un précédent traitement biologique ou de rituximab, ne doivent pas recevoir ce schéma de perfusion plus rapide.

Ce médicament ne doit pas être administré en cas d'infection évolutive (par exemple tuberculose, septicémie et infections opportunistes)

En cas d'apparition d'une LEMP, le traitement par ce médicament devra être définitivement arrêté.

Ce médicament ne doit pas être administré en cas d'infection sévère, évolutive (par exemple tuberculose, septicémie et infections opportunistes)

Ce médicament ne doit pas être administré en cas d'infection sévère, évolutive (par exemple tuberculose, septicémie et infections opportunistes)

Les patients présentant une hépatite B active ne doivent pas être traités par ce médicament.

Cependant, ces données étant limitées et les conséquences à long terme sur les nourrissons allaités restant inconnues, l'allaitement n'est pas recommandé pendant le traitement par rituximab et de façon optimale pendant 6 mois suivant son arrêt.

Pour ces raisons, ce médicament ne doit pas être administré à la femme enceinte, sauf dans les cas où le bénéfice attendu paraît supérieur au risque potentiel.

La solution diluée pour perfusion IV ne doit pas être injectée rapidement ni en bolus.

* Contre-indications d'utilisation dans les lymphomes non-hodgkiniens et dans la leucémie lymphoïde chronique

- Hypersensibilité à la substance active ou aux protéines d'origine murine, ou à l'un des autres excipients
- Infections sévères, évolutives (Cf. rubrique "Mises en garde et précautions d'emploi").
- Patients ayant un déficit immunitaire sévère


* Contre-indications d'utilisation dans la polyarthrite rhumatoïde, la granulomatose avec polyangéite et la polyangéite microscopique.

- Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients ou aux protéines murines.
- Infections sévères, évolutives (Cf. rubrique "Mises en garde et précautions d'emploi").
- Patients ayant un déficit immunitaire sévère.
- Insuffisance cardiaque sévère (New York Heart Association (NYHA) Classe IV) ou maladie cardiaque sévère non contrôlée (Cf. rubrique "Mises en garde et précautions d'emploi").

En raison de la présence durable du rituximab chez les patients présentant une déplétion en lymphocytes B, les femmes en âge de procréer devront utiliser des mesures contraceptives efficaces tout au long du traitement par ce médicament et pendant 12 mois après son arrêt.

* Traçabilité

Afin d'améliorer la traçabilité des médicaments biologiques, le nom de spécialité et le numéro de lot du produit administré doivent être clairement enregistrés.


* Leucoencéphalopathie multifocale progressive

Tous les patients traités par rituximab pour une polyarthrite rhumatoïde, une GPA, une PAM ou un pemphigus vulgaris doivent recevoir la carte de surveillance du patient lors de chaque perfusion. La carte de surveillance du patient contient des informations importantes de tolérance concernant l'augmentation du risque potentiel d'infections dont la leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP).

De très rares cas de LEMP avec issue fatale ont été rapportés après utilisation de rituximab. Les patients doivent être surveillés à intervalles réguliers, afin de détecter l'apparition ou l'aggravation de symptômes ou de signes neurologiques évocateurs d'une LEMP. En cas de suspicion d'une LEMP, la prochaine administration de rituximab devra être suspendue tant que le diagnostic de LEMP n'a pas été exclu. Le médecin devra examiner soigneusement le patient pour déterminer si les symptômes indiquent un dysfonctionnement neurologique, et si c'est le cas, il devra déterminer si ces symptômes sont évocateurs d'une LEMP. Un examen par un neurologue doit être envisagé.

En cas de doute, des examens complémentaires comprenant une IRM de préférence avec produit de contraste, un dosage de l'ADN du virus JC dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) et des examens neurologiques répétés, devront être envisagés.

Le médecin devra être particulièrement attentif à l'apparition de symptômes évocateurs d'une LEMP que le patient pourrait ne pas remarquer (ex : symptômes cognitifs, neurologiques ou psychiatriques). Il conviendra de conseiller aux patients d'informer leur conjoint ou le personnel soignant de leur traitement, ceux-ci pouvant remarquer des symptômes dont les patients ne sont pas conscients.

En cas d'apparition d'une LEMP, le traitement par rituximab devra être définitivement arrêté.

Après reconstitution du système immunitaire chez les patients immunodéprimés ayant une LEMP, on a observé une stabilisation ou une amélioration de leur état. Actuellement on ne sait pas si la détection précoce d'une LEMP et l'arrêt du traitement par rituximab peuvent conduire à une telle stabilisation ou amélioration.


* Lymphomes non-hodgkiniens et leucémie lymphoïde chronique

- Réactions liées à la perfusion
Rituximab est associé à des réactions liées à la perfusion (RLPs), probablement imputables au relargage de cytokines et/ou d'autres médiateurs chimiques.

Des RLPs sévères d'évolution fatale ont été rapportées chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde depuis la commercialisation. Dans la polyarthrite rhumatoïde, la plupart des événements liés à la perfusion rapportés dans les essais cliniques était d'intensité faible à modérée. Les symptômes les plus fréquents sont les réactions allergiques comme: céphalée, prurit, irritation pharyngée, rougeur, rash, urticaire, hypertension et fièvre. En général, la proportion de patients ayant expérimenté une réaction à la perfusion a été plus importante suivant la première perfusion que suivant la deuxième perfusion de n'importe quel cycle de traitement. L'incidence des réactions liées à la perfusion diminue avec le nombre de cycles (Cf. rubrique "Effets indésirables"). Les réactions décrites sont habituellement réversibles après la diminution de la vitesse ou l'arrêt de la perfusion de rituximab et l'administration d'un antipyrétique, d'un antihistaminique et éventuellement d'oxygénothérapie, d'une réhydratation veineuse ou injection intraveineuse de bronchodilatateurs et de glucocorticoïdes si nécessaire. Les patients atteints de pathologie cardiaque préexistante et ceux ayant présenté des effets indésirables cardio-pulmonaires doivent être étroitement surveillés. En fonction de la sévérité des RLPs et de leur prise en charge, le traitement par rituximab devra être interrompu ou arrêté définitivement. Dans la plupart des cas, la perfusion peut reprendre à une vitesse deux fois moindre (par exemple, de 100 mg/h à 50 mg/h) après disparition complète des symptômes.

Les médicaments nécessaires au traitement de telles réactions, par exemple adrénaline, antihistaminiques et glucocorticoïdes, doivent être disponibles pour usage immédiat dans l'éventualité d'une réaction allergique pendant la perfusion de rituximab.

On ne dispose d'aucune donnée concernant la tolérance de rituximab chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque modérée (NYHA classe III) ou de maladie cardiaque sévère non contrôlée. Chez les patients traités par rituximab, certaines pathologies cardiaques ischémiques pré-existantes sont devenues symptomatiques, comme l'angor ; une fibrillation et un flutter auriculaires ont également été observés. Par conséquent, avant tout traitement par rituximab chez les patients ayant des antécédents cardiaques connus et ceux ayant présenté des effets indésirables cardio-pulmonaires, il convient de prendre en considération le risque de complications cardio-vasculaires résultant de réactions liées à la perfusion et d'assurer une surveillance étroite pendant l'administration.
L'éventualité d'une hypotension pendant la perfusion de rituximab doit faire envisager l'arrêt du traitement antihypertenseur 12 heures avant la perfusion.

Les RLPs au cours des études cliniques chez les patients atteints de granulomatose avec polyangéite, de polyangéite microscopique et de pemphigus vulgaris ont été conformes à celles observées chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (Cf. rubrique "Effets indésirables").

- Troubles cardiaques
Des cas d'angine de poitrine, d'arythmie tels que flutter et fibrillation auriculaire, d'insuffisance cardiaque et/ou d'infarctus du myocarde ont été observés chez des patients traités par rituximab. En conséquence, les patients présentant des antécédents de pathologies cardiaques et/ou ayant reçu une chimiothérapie cardiotoxique doivent être étroitement surveillés.


- Toxicité hématologique
Bien que rituximab en monothérapie ne soit pas myélosuppressif, il est recommandé d'être prudent quant au traitement de patients ayant un nombre de neutrophiles < 1,5 x 10 puissance 9/L et/ou un nombre de plaquettes < 75 x 10 puissance 9/L, car l'expérience clinique dans cette population est limitée. Rituximab a été utilisé sans induire de myélotoxicité chez 21 patients qui avaient eu une autogreffe de moelle osseuse et chez d'autres groupes à risque avec des réserves médullaires vraisemblablement réduites.

Pendant le traitement par rituximab, une surveillance régulière de la numération formule sanguine, incluant une numération des neutrophiles et des plaquettes, doit être réalisée.


- Infections
Des infections graves, dont certaines d'issue fatale, peuvent apparaître au cours du traitement par rituximab (Cf. rubrique "Effets idnésirables"). Rituximab ne doit pas être administré en cas d'infection sévère, évolutive (par exemple tuberculose, septicémie et infections opportunistes, Cf. rubrique "Contre-indications").

La prudence est recommandée en cas d'utilisation de rituximab chez des patients ayant des antécédents d'infection chronique ou récidivante ou une pathologie sous-jacente prédisposant aux infections graves (Cf. rubrique "Effets indésirables").

Des cas de réactivation d'hépatite B ont été rapportés chez les patients recevant rituximab, y compris des hépatites fulminantes ayant entraîné le décès. La majorité des patients était également exposée à une chimiothérapie cytotoxique. Des informations limitées issues d'une étude dans la LLC chez des patients en rechute ou réfractaires suggèrent que le traitement par rituximab peut également aggraver l'évolution des primo-infections par le virus de l'hépatite B. Un dépistage du virus de l'hépatite B (VHB) doit être réalisé chez tous les patients avant l'initiation d'un traitement par rituximab. Cela doit inclure au minimum le dépistage de l'AgHBs et de l'Ac anti-HBc. Ces tests sérologiques peuvent être complétés par la recherche d'autres marqueurs appropriés, conformément aux recommandations actuelles. Les patients présentant une hépatite B active ne doivent pas être traités par rituximab. Les patients présentant une sérologie positive pour l'hépatite B (AgHBs et/ou Ac anti-HBc) doivent être adressés à un médecin spécialisé en hépatologie avant l'instauration du traitement et doivent être surveillés et pris en charge conformément aux recommandations médicales actuelles afin de prévenir une réactivation du virus de l'hépatite B.

De très rares cas de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) ont été rapportés lors de l'utilisation de rituximab dans le LNH et la LLC après sa mise sur le marché (Cf. rubrique "Effets indésirables"). La majorité des patients avait reçu rituximab en association à une chimiothérapie ou lors d'une greffe de cellules souches hématopoïétiques.


- Immunisation
La tolérance d'une immunisation par des vaccins viraux vivants, faisant suite à un traitement par rituximab n'a pas été étudiée chez les patients atteints de LNH et de LLC et la vaccination par des vaccins viraux vivants n'est pas recommandée. Les patients traités par rituximab peuvent recevoir des vaccins non vivants. Cependant, les taux de réponse à ces vaccins non vivants peuvent être réduits.
Dans une étude non randomisée, des patients atteints d'un lymphome non-hodgkinien de bas grade en rechute, qui ont reçu rituximab en monothérapie, ont présenté un taux de réponse à la vaccination plus faible comparé à celui du groupe contrôle (sujets en bonne santé, non traités), après un rappel contre le tétanos (16 % vs 81 %) et après un néoantigène “hémocyanine de patelle” (4 % vs 76 %, réponse évaluée par une augmentation 2 fois supérieure du titre d'anticorps). Etant donné les similitudes entre les deux pathologies, des résultats semblables pour les patients atteints de LLC sont présumés, mais cela n'a pas été étudié dans les essais cliniques.

Les titres d'anticorps moyens avant traitement contre un groupe d'antigènes (Streptococcus pneumoniae, influenza A, les oreillons, la rubéole, la varicelle) ont été maintenus pendant au moins 6 mois après traitement par rituximab.


- Réactions cutanées
Des réactions cutanées sévères telles que syndrome de Lyell (nécrolyse épidermique toxique) et syndrome de Stevens-Johnson ont été rapportées, dont certaines d'issue fatale (Cf. rubrique "Effets indésirables"). En cas de survenue d'un tel événement, pour lequel une relation avec rituximab est suspectée, le traitement doit être définitivement arrêté.

- Population pédiatrique
Les données disponibles chez les patients âgés de moins de 3 ans sont limitées. Cf. rubrique "Propriétés pharmacodynamiques" pour plus d'informations.


* Polyarthrite rhumatoïde, granulomatose avec polyangéite et polyangéite microscopique

- Patients naïfs de méthotrexate (MTX) atteints de polyarthrite rhumatoïde
L'utilisation de rituximab n'est pas recommandée chez les patients naïfs de MTX car un rapport bénéfice-risque favorable n'a pas été établi.

- Réactions liées à la perfusion
Rituximab est associé à des réactions liées à la perfusion (RLPs), probablement imputables au relargage de cytokines et/ou d'autres médiateurs chimiques. Une prémédication par un analgésique/antipyrétique et un antihistaminique doit être systématiquement administrée avant chaque perfusion de rituximab. Dans la polyarthrite rhumatoïde, une prémédication par glucocorticoïdes doit également être administrée avant chaque perfusion de rituximab, afin de réduire la fréquence et la sévérité des RLPs (Cf. rubrique "Posologie" et rubrique "Effets indésirables").

Des RLPs sévères d'évolution fatale ont été rapportées chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde depuis la commercialisation. Dans la polyarthrite rhumatoïde, la plupart des événements liés à la perfusion rapportés dans les essais cliniques était d'intensité faible à modérée. Les symptômes les plus fréquents sont les réactions allergiques comme: céphalée, prurit, irritation pharyngée, rougeur, rash, urticaire, hypertension et fièvre. En général, la proportion de patients ayant expérimenté une réaction à la perfusion a été plus importante suivant la première perfusion que suivant la deuxième perfusion de n'importe quel cycle de traitement. L'incidence des réactions liées à la perfusion diminue avec le nombre de cycles (Cf. rubrique "Effets indésirables"). Les réactions décrites sont habituellement réversibles après la diminution de la vitesse ou l'arrêt de la perfusion de rituximab et l'administration d'un antipyrétique, d'un antihistaminique et éventuellement d'oxygénothérapie, d'une réhydratation veineuse ou injection intraveineuse de bronchodilatateurs et de glucocorticoïdes si nécessaire. Les patients atteints de pathologie cardiaque préexistante et ceux ayant présenté des effets indésirables cardio-pulmonaires doivent être étroitement surveillés. En fonction de la sévérité des RLPs et de leur prise en charge, le traitement par rituximab devra être interrompu ou arrêté définitivement. Dans la plupart des cas, la perfusion peut reprendre à une vitesse deux fois moindre (par exemple, de 100 mg/h à 50 mg/h) après disparition complète des symptômes.

Les médicaments nécessaires au traitement de telles réactions, par exemple adrénaline, antihistaminiques et glucocorticoïdes, doivent être disponibles pour usage immédiat dans l'éventualité d'une réaction allergique pendant la perfusion de rituximab.

On ne dispose d'aucune donnée concernant la tolérance de rituximab chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque modérée (NYHA classe III) ou de maladie cardiaque sévère non contrôlée. Chez les patients traités par rituximab, certaines pathologies cardiaques ischémiques pré-existantes sont devenues symptomatiques, comme l'angor ; une fibrillation et un flutter auriculaires ont également été observés. Par conséquent, avant tout traitement par rituximab chez les patients ayant des antécédents cardiaques connus et ceux ayant présenté des effets indésirables cardio-pulmonaires, il convient de prendre en considération le risque de complications cardio-vasculaires résultant de réactions liées à la perfusion et d'assurer une surveillance étroite pendant l'administration. L'éventualité d'une hypotension pendant la perfusion de rituximab doit faire envisager l'arrêt du
traitement antihypertenseur 12 heures avant la perfusion.

Les RLPs au cours des études cliniques chez les patients atteints de GPA, de PAM et de pemphigus vulgaris ont été conformes à celles observées chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde au cours des études cliniques et depuis la commercialisation. (Cf. rubrique "Effets indésirables").

- Troubles cardiaques
Des cas d'angine de poitrine, d'arythmie tels que flutter et fibrillation auriculaire, d'insuffisance cardiaque et/ou d'infarctus du myocarde ont été observés chez des patients traités par rituximab. En conséquence, les patients présentant des antécédents de pathologies cardiaques doivent être étroitement surveillés (Cf. la rubrique "Réactions liées à la perfusion" ci-dessus).

- Infections
Du fait du mécanisme d'action de rituximab et des connaissances sur le rôle important des lymphocytes B dans le maintien de la réponse immunitaire normale, les patients présentent un risque d'infection augmenté après un traitement par rituximab (Cf. rubrique "Propriétés pharmacodynamiques"). Des infections graves, dont certaines d'issue fatale, peuvent apparaître au cours du traitement par rituximab (Cf. rubrique "Effets indésirables"). Rituximab ne doit pas être administré en cas d'infection sévère, évolutive (par exemple tuberculose, septicémie et infections opportunistes, Cf. rubrique "Contre-indications") ou d'immunodépression sévère (par exemple, lorsque les taux de CD4 ou CD8 sont très faibles). La prudence est recommandée en cas d'utilisation de rituximab chez des patients ayant des antécédents d'infection chronique ou récidivante ou une pathologie sous-jacente prédisposant aux infections graves, par exemple les hypogammaglobulinémies (Cf. rubrique "Effets indésirables"). La mesure du taux d'immunoglobulines est recommandée avant l'initiation d'un traitement par rituximab.

L'apparition de signes d'infection après un traitement par rituximab doit motiver un examen immédiat des patients et l'instauration d'un traitement approprié. Avant d'être retraités par rituximab, les patients devront être examinés afin de rechercher un éventuel risque d'infection.

De très rares cas de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) fatale ont été rapportés après utilisation de rituximab dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et d'autres maladies auto-immunes, dont le lupus érythémateux disséminé (LED) et les vascularites.

- Infections par le virus de l'hépatite B
Des cas de réactivation d'hépatite B, comprenant des cas d'évolution fatale, ont été rapportés chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, de GPA et de PAM traités par rituximab.

Un dépistage du virus de l'hépatite B (VHB) doit être réalisé chez tous les patients avant l'initiation d'un traitement par rituximab. Cela doit inclure au minimum le dépistage de l'AgHBs et de l'Ac anti- HBc. Ces tests sérologiques peuvent être complétés par la recherche d'autres marqueurs appropriés, conformément aux recommandations actuelles. Les patients présentant une hépatite B active ne doivent pas être traités par rituximab. Les patients présentant une sérologie positive pour l'hépatite B (AgHBs et/ou Ac anti-HBc) doivent être adressés à un médecin spécialisé en hépatologie avant l'instauration du traitement et doivent être surveillés et pris en charge conformément aux recommandations médicales actuelles afin de prévenir une réactivation du virus de l'hépatite B.

- Neutropénie tardive
Faire une numération des neutrophiles avant chaque cycle de rituximab et régulièrement jusqu'à 6 mois après l'arrêt du traitement, ainsi que devant des signes ou des symptômes d'infection (Cf. rubrique "Effets indésirables").

- Réactions cutanées
Des réactions cutanées sévères telles que syndrome de Lyell (nécrolyse épidermique toxique) et syndrome de Stevens-Johnson ont été rapportées, dont certaines d'issue fatale (Cf. rubrique "Effets indésirables"). En cas de survenue d'un tel événement, pour lequel une relation avec rituximab est suspectée, le traitement doit être définitivement arrêté.

- Immunisation
Avant de débuter un traitement par rituximab, le médecin devra vérifier le statut vaccinal du patient et suivre les recommandations en vigueur relatives au bilan de vaccination. Toutes les vaccinations devront être terminées au moins 4 semaines avant la première administration de rituximab.

La tolérance d'une immunisation par des vaccins viraux vivants faisant suite à un traitement par rituximab n'a pas été étudiée. Par conséquent, la vaccination par des vaccins viraux vivants n'est pas recommandée au cours du traitement par rituximab, ou en cas de déplétion en lymphocytes B périphériques.

Les patients traités par rituximab peuvent recevoir des vaccins non vivants. Cependant, les taux de réponse à ces vaccins non vivants peuvent être réduits. Dans un essai randomisé, des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde traités par rituximab et méthotrexate ont présenté comparativement aux patients sous méthotrexate seul une réponse comparable après un rappel contre le tétanos (39 % vs 42 %), un taux de réponse réduit au vaccin polysaccharide pneumococcique (43 % vs 82 % sur au moins 2 sérotypes d'anticorps pneumococciques), ainsi qu'au néoantigène “hémocyanine de patelle” (47 % vs 93 %), 6 mois après le traitement par rituximab. Si une vaccination par un vaccin non vivant s'avère nécessaire au cours du traitement par rituximab, celle-ci devra être terminée au moins 4 semaines avant le prochain traitement par rituximab.

Au cours de l'expérience de traitements répétés par rituximab sur un an dans la polyarthrite rhumatoïde, les proportions de patients présentant des titres d'anticorps positifs contre Streptococcus pneumoniae, les virus de la grippe, oreillons, rubéole, varicelle et contre la toxine tétanique ont généralement été similaires à celles observées avant traitement.

- Utilisation concomitante ou séquentielle d'autres traitements de fond dans la polyarthrite rhumatoïde
L'utilisation concomitante de rituximab avec d'autres traitements de la polyarthrite rhumatoïde que ceux mentionnés aux rubriques indication et posologie n'est pas recommandée.

Les données de tolérance, issues des essais cliniques, relatives à l'utilisation d'autres traitements de fond (y compris des anti-TNF ou d'autres agents biologiques) après un traitement par rituximab sont limitées (Cf. rubrique "Interactions"). Les données disponibles indiquent que le taux d'infection cliniquement pertinente est inchangé lorsque de tels traitements sont utilisés chez des patients préalablement traités par rituximab. Cependant, les patients doivent être étroitement surveillés à la recherche de signes d'infection s'ils reçoivent des agents biologiques et/ou d'autres traitements de fond après leur traitement par rituximab.

- Tumeur maligne
Les agents immunomodulateurs peuvent augmenter le risque de tumeur maligne. Cependant, les données disponibles ne suggèrent pas d'augmentation du risque de malignité pour le rituximab utilisé dans les indications auto-immunes au-delà du risque de malignité déjà associé à la maladie autoimmune sous-jacente.

* Excipients

Ce médicament contient 2,3 mmol (ou 52,6 mg) de sodium par flacon de 10 mL et 11,5 mmol (ou 263,2 mg) par flacon de 50 mL, ce qui équivaut à 2,6% (pour un flacon de 10 mL) et 13,2% (pour un flacon de 50 mL) de l'apport alimentaire quotidien maximal recommandé par l'OMS de 2 g de sodium par adulte.

Ce médicament contient du sodium comme excipient.

* Voie d'administration : Orale et parentérale

- Seuil : > ou = 1 mmol par "dose administrée"

- Information pour la notice
Ce médicament contient x mg de sodium (composant principal du sel de cuisine/table) par <dose><volume unitaire>. Cela équivaut à y% de l'apport alimentaire quotidien maximal recommandé de sodium pour un adulte.

- Commentaires
En cas d'administration parentérale à dosage variable (par exemple, en fonction du poids), la teneur en sodium
peut être exprimée en mg par flacon.
Libellé proposé pour le RCP : "Ce médicament contient x mg de sodium par <dose>, ce qui équivaut à y% de l'apport alimentaire quotidien maximal recommandé par l'OMS de 2 g de sodium par adulte."


* Voie d'administration : Orale et parentérale

- Seuil : 17 mmol (391 mg) à la dose quotidienne maximale

- Information pour la notice
Parlez-en à votre médecin ou votre pharmacien si vous avez besoin de <Z> ou de plus de <dose> quotidiennement pendant une période prolongée, surtout si vous devez suivre un régime à faible teneur en sel (sodium).

- Commentaires
Ceci s'applique uniquement aux produits pour lesquels la posologie indiquée permet une prise quotidienne pendant
plus d'un mois ou une utilisation répétée de plus de deux jours par semaine.
17 mmol (391 mg) représente environ 20% de l'apport alimentaire quotidien maximal adulte recommandé par
l'OMS de 2 g de sodium et est considéré comme un dosage "élevé". Ceci vaut également pour les enfants, pour lesquels l'apport quotidien maximal est censé être proportionnel à celui des adultes et calculé selon les besoins
énergétiques.
<Doses Z> reflète le nombre minimum de doses pour lesquelles le seuil de 17 mmol (391 mg) de sodium est
atteint/dépassé. Arrondir au nombre entier le plus proche.
Pour le libellé du RCP, veuillez vous reporter à la recommandation du PRAC: "1.3. Sodium-containing effervescent, dispersible and soluble medicines – Cardiovascular events" (EMA/PRAC/234960/2015).

Réf. : ansm/EMA liste EEN 06/02/2020

La prise de certains médicaments peut déclencher une crise de porphyrie aigüe ou une éruption cutanée de bulles. Chez les porteurs de porphyries aigüe ou cutanée, la maladie demeure quiescente la plupart du temps. Les symptômes ne se manifestent généralement que lorsque plusieurs facteurs interagissent pour abaisser le seuil d'activation. L'âge, le sexe, de même que l'activité enzymatique résiduelle, déterminent la sensibilité aux agents qui peuvent précipiter la survenue des signes cliniques.

La vulnérabilité du patient à l'action des agents porphyrinogènes augmente si certains facteurs entrent en jeu, notamment un équilibre calorique négatif, une infection en cours, un stress physique ou psychologique, la consommation d'alcool, l'exposition à un solvant organique ou un traitement avec un médicament ou des hormones sexuelles potentiellement porphyrinogènes.

Chez les femmes, la sensibilité augmente également durant les périodes de bouleversement hormonal, par exemple durant la période prémenstruelle, au cours du premier mois de grossesse et dans la période précédant ou suivant l'accouchement.

Les médicaments sont classés en trois catégories distinctes selon leur compatibilité avec les porphyries : ils sont autorisés, interdits ou non-classés.

Cette classification constitue une forme de conseil qui repose sur une évaluation précise de l'expérience clinique internationale, des cas cliniques publiés, de la liste des médicaments publiée antérieurement et des considérations théoriques. Cependant, la qualité des comptes-rendus de patients utilisés dans ces évaluations est souvent insatisfaisante. Les évidences cliniques disponibles pour la plupart des évaluations sont également insuffisantes. De plus, les modèles théoriques sur les mécanismes d'actions des médicaments utilisées dans les porphyries sont encore incomplets.

Le médicament de première intention pour un porteur de porphyrie hépatique aigüe est toujours celui classé comme autorisé.

En cas de doute, contactez le Centre Français des Porphyries.

La prise de certains médicaments peut déclencher une crise de porphyrie aigüe ou une éruption cutanée de bulles. Chez les porteurs de porphyries aigüe ou cutanée, la maladie demeure quiescente la plupart du temps. Les symptômes ne se manifestent généralement que lorsque plusieurs facteurs interagissent pour abaisser le seuil d'activation. L'âge, le sexe, de même que l'activité enzymatique résiduelle, déterminent la sensibilité aux agents qui peuvent précipiter la survenue des signes cliniques.

La vulnérabilité du patient à l'action des agents porphyrinogènes augmente si certains facteurs entrent en jeu, notamment un équilibre calorique négatif, une infection en cours, un stress physique ou psychologique, la consommation d'alcool, l'exposition à un solvant organique ou un traitement avec un médicament ou des hormones sexuelles potentiellement porphyrinogènes.

Chez les femmes, la sensibilité augmente également durant les périodes de bouleversement hormonal, par exemple durant la période prémenstruelle, au cours du premier mois de grossesse et dans la période précédant ou suivant l'accouchement.

Les médicaments sont classés en trois catégories distinctes selon leur compatibilité avec les porphyries : ils sont autorisés, interdits ou non-classés.

Cette classification constitue une forme de conseil qui repose sur une évaluation précise de l'expérience clinique internationale, des cas cliniques publiés, de la liste des médicaments publiée antérieurement et des considérations théoriques. Cependant, la qualité des comptes-rendus de patients utilisés dans ces évaluations est souvent insatisfaisante. Les évidences cliniques disponibles pour la plupart des évaluations sont également insuffisantes. De plus, les modèles théoriques sur les mécanismes d'actions des médicaments utilisées dans les porphyries sont encore incomplets.

Le médicament de première intention pour un porteur de porphyrie hépatique aigüe est toujours celui classé comme autorisé.

En cas de doute, contactez le Centre Français des Porphyries.

Les IgG sont connues pour traverser la barrière foeto-placentaire.

Chez l'Homme, aucune étude clinique n'a mesuré les taux de lymphocytes B chez le nouveau-né après exposition maternelle au rituximab. Il n'existe pas de données pertinentes, ni de données bien contrôlées d'études chez la femme enceinte, cependant une déplétion transitoire en lymphocytes B et une lymphocytopénie ont été rapportées chez des enfants nés de mères ayant reçu du rituximab durant leur grossesse. Des effets similaires ont été observés dans des études chez l'animal (Cf. rubrique "Sécurité préclinique").
Pour ces raisons, rituximab ne doit pas être administré à la femme enceinte, sauf dans les cas où le bénéfice attendu paraît supérieur au risque potentiel.

En raison de la présence durable du rituximab chez les patients présentant une déplétion en lymphocytes B, les femmes en âge de procréer devront utiliser des mesures contraceptives efficaces tout au long du traitement par ce médicament et pendant 12 mois après son arrêt.

- Fertilité
Aucune étude chez l'animal n'a mis en évidence d'effets délétères provoqués par le rituximab sur les organes de la reproduction.

Des données limitées sur le passage du rituximab dans le lait maternel suggèrent des concentrations très faibles de rituximab dans le lait (dose infantile relative inférieure à 0,4 %). Quelques cas de suivi de nourrissons allaités décrivent une croissance et un développement normaux jusqu'à 2 ans. Cependant, ces données étant limitées et les conséquences à long terme sur les nourrissons allaités restant inconnues, l'allaitement n'est pas recommandé pendant le traitement par rituximab et de façon optimale pendant 6 mois suivant son arrêt.

Aucune étude des effets de ce médicament sur l'aptitude à conduire ou à utiliser des machines n'a été réalisée, mais les données actuelles sur l'activité pharmacologique et sur les événements indésirables ne paraissent pas indiquer d'effets de cette nature.