Thériaque

Renseignements administratifs

Conditions de prescription et de délivrance : LISTE I
PRESCR RESTREINTE/CSP R.5121-77 A -96 PRESCR HOSPITALIERE/CSP R.5121-84 A -86 PRESCR SPECIALISTES/CSP R.5121-90 A -92 RESERVE ONCOLOGIE/CANCEROLOGIE RESERVE HEMATOLOGIE SURVEILLANCE PARTICUL/CSP R.5121-93 A -95 RENOUVELLEMENT PRESCRIPTION RESTREINT ANCIEN MEDICAMENT AUTORISE RETROCESSION
* Conditions de prescription et de délivrance Liste I. Médicament soumis à prescription hospitalière. Prescription réservée aux spécialistes en oncologie ou en hématologie ou aux médecins compétents en cancérologie. Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. * Rétrocession - Arrêté du 22 septembre 2021 modifiant l'arrêté du 17 décembre 2004 modifié fixant la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique (JO du 28/09/2021) : radiation - Arrêté du 10 octobre 2008 modifiant l'arrêté du 17 décembre 2004 fixant la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique (JO du 15/10/2008). - Arrêté du 14 avril 2006 modifiant l'arrêté du 17 décembre 2004 fixant la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique (JO du 05/05/2006). - Arrêté du 22 juillet 2005 modifiant l'arrêté du 17 décembre 2004 fixant la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique (JO du 06/09/2005). - Arrêté du 20 décembre 2004 fixant les conditions d'utilisation des anticancéreux injectables inscrits sur la liste des médicaments autorisés à être vendus au public par les pharmacies à usage intérieur des établissements de santé (JO du 23/12/2004). - Arrêté du 17 décembre 2004 fixant la liste prévue à l'article L.5126-4 du code de la santé publique (JO du 26/12/2004).
Référence(s) officielle(s): Rectificatif AMM française 03/06/2021

Code UCD13 :	3400891790290
Code UCD7 :	9179029
Code identifiant spécialité :	6 719 950 6
Laboratoire(s) titulaire(s) AMM:	CLINIGEN HEALTHCARE BV
Référence(s) officielle(s): Rectificatif AMM française 03/06/2021
Laboratoire(s) exploitant(s) :	CLINIGEN HEALTHCARE FRANCE
Référence(s) officielle(s): Rectificatif AMM française 03/06/2021

Présentation : 1 flacon(s) en verre brun

Code CIP13	3400955908395
Code CIP7	5590839
Commercialisation	Disponible : OUI depuis le 19/03/1996
Agrément collectivités/date JO	Oui le 29/02/1996
Radiation collectivités/date JO	Non
Présentation réservée à l'hôpital	Oui

Conditionnement
Dose totale contenue dans l'unité commune de dispensation (UCD)	500 MG exprimé(e) en DEXRAZOXANE
Conditionnement primaire	1 FLACON(S) (1)
Matériau(x)	VERRE VERRE TYPE I DE COULEUR BRUNE
Caractéristique(s) du conditionnement primaire	AVEC BOUCHON EN CAOUTCHOUC CHLOROBUTYL AVEC CAPSULE EN ALUMINIUM AVEC CAPUCHON EN POLYPROPYLENE
Caractéristique(s) de l'emballage	AVEC SUREMBALLAGE
* Nature et contenu de l'emballage extérieur 500 mg de poudre en flacon (verre brun Type I) fermé par un bouchon en caoutchouc chlorobutylique recouvert d'une capsule en aluminium avec capuchon amovible en polypropylène. Le produit est emballé dans un étui en carton. Boîte de 1 flacon.
Présentation unitaire	OUI
Référence(s) bibliographique(s)
Référence(s) officielle(s): Rectificatif AMM française 03/06/2021 (1) Standard Terms

Conditions de délivrance	LISTE I
Référence(s) officielle(s): Rectificatif AMM française 03/06/2021

Statut de la présentation	AMM à la date du 09/10/1995 AMM NATIONALE NL19231 PROCEDURE DE RECONNAISSANCE MUTUELLE FR/H/283/01 PROCEDURE DE RECONNAISSANCE MUTUELLE FR/H/283/01/II/03
Référence(s) officielle(s): Rectificatif AMM française 03/06/2021

Prix
1. Prix en officine ville
Prix de cette présentation (CIP)/date JO	non concerné
Tarif forfaitaire de responsabilité/date JO (génériques)	Non concerné
2. Prix à l'hôpital (Pharmacie à usage intérieur)
Prix de vente aux établissements de santé par UCD/date JO (rétrocession - vente au public)	Prix libre
Tarif de responsabilité par UCD (tarification à l'activité)	104 euros HT le 10/05/2005

Remboursement
1. Ville
Taux de remboursement	Non concerné
2. Hôpital (Rétrocession - vente au public)
Taux de remboursement/date JO	RADIATION RETROCESSION le 28/09/2021. Date d'application : le 29/09/2021 100 % le 10/05/2005. Date d'application : le 10/05/2005
- Arrêté du 1er avril 2005 relatif aux conditions de prise en charge des spécialités pharmaceutiques disposant d'une autorisation de mise sur le marché inscrites sur la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique (10/05/2005).
Statut(s) du remboursement	MEDICAMENT ONEREUX T2A HORS GHS ALD MALADIE CORONAIRE : SANS RAPPORT ALD INS RESP C GRAVE : SANS RAPPORT ALD DIABETE : SANS RAPPORT ALD ARTERIOPATHIES : SANS RAPPORT ALD CARDIOPATHIES : SANS RAPPORT ALD HTA : (SANS RAPPORT) SUPPRESSION ALD 26/06/11
- Arrêté du 4 avril 2005 pris en application de l'article L.162-22-7 du code de la sécurité sociale et fixant la liste des spécialités pharmaceutiques prises en charge par l'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation. - Circulaire DHOS-F-O/DSS-1A/2005/n°119 du 1er mars 2005. - Circulaire DHOS-F2-O/DSS-1A/2004/n°36 du 2 février 2004.

SMR spécifique de cette présentation

NON

Modalité(s) de dispensation

PHARMACIE A USAGE INTERIEUR
ETABLISSEMENT DE SANTE
DISPENSATION A USAGE INTERIEUR
MEDICAMENT ANCIENNEMENT RETROCEDABLE
MEDICAMENT SERIALISABLE

* Rétrocession

- Arrêté du 22 septembre 2021 modifiant l'arrêté du 17 décembre 2004 modifié fixant la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique (JO du 28/09/2021) : radiation

- Arrêté du 10 octobre 2008 modifiant l'arrêté du 17 décembre 2004 fixant la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique (JO du 15/10/2008).

- Arrêté du 14 avril 2006 modifiant l'arrêté du 17 décembre 2004 fixant la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique (JO du 05/05/2006).

- Arrêté du 22 juillet 2005 modifiant l'arrêté du 17 décembre 2004 fixant la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique (JO du 06/09/2005).

- Arrêté du 20 décembre 2004 fixant les conditions d'utilisation des anticancéreux injectables inscrits sur la liste des médicaments autorisés à être vendus au public par les pharmacies à usage intérieur des établissements de santé (JO du 23/12/2004).

- Arrêté du 17 décembre 2004 fixant la liste prévue à l'article L.5126-4 du code de la santé publique (JO du 26/12/2004).