Classe pharmacothérapeutique : Immunosuppresseurs sélectifs, Code ATC : L04AA26


* Mécanisme d'action

Belimumab est un anticorps monoclonal humain de type IgG1 lambda spécifique de la protéine BLyS (protéine soluble humaine activant les lymphocytes B, également appelée BAFF et TNFSF13B). Belimumab bloque la liaison de la proteine soluble BLyS (un facteur de survie des lymphocytes B) à ses récepteurs sur les lymphocytes B. Belimumab ne se lie pas directement aux lymphocytes B mais, en se liant à BLyS, belimumab inhibe la survie des lymphocytes B, notamment les lymphocytes B auto-réactifs, et diminue la différenciation des lymphocytes B en plasmocytes producteurs d'immunoglobulines.

Les taux de BLyS sont élevés chez les patients souffrant de lupus systémique et d'autres maladies autoimmunes. Il existe un lien entre le taux plasmatique de BLyS et l'activité du lupus systémique. La contribution relative des taux de BLyS à la physiopathologie du lupus systémique n'est pas totalement élucidée.


* Effets pharmacodynamiques

Des modifications des biomarqueurs ont été observées au cours des essais cliniques avec belimumab administré par voie intraveineuse. Chez les patients adultes atteints de LS présentant une hypergammaglobulinémie, une normalisation du taux d'IgG a été observée à la semaine 52 chez 49 % des patients sous belimumab et chez 20 % de ceux sous placebo.

Parmi les patients atteints de LS présentant des anticorps anti-ADN natif, les taux en anticorps anti-ADN natif se sont négativés chez 16 % des patients sous belimumab, contre seulement 7 % des patients sous placebo à la semaine 52.

Chez les patients atteints de LS présentant des taux de complément bas, une normalisation des taux de C3 et C4 a été observée à la semaine 52 chez respectivement 38 % et 44 % des patients sous belimumab et chez 17 % et 18 % de ceux sous placebo.

Parmi les anticorps anti-phospholipides, seuls les anticorps anti-cardiolipine ont été mesurés. Pour les anticorps IgA anti-cardiolipine une réduction de 37 % (p=0,0003) a été observée à la semaine 52, pour les anticorps IgG anti-cardiolipine une réduction de 26 % (p=0,0324) a été observée à la semaine 52 et pour les anticorps IgM anti-cardiolipine une réduction de 25 % (p=NS ; 0,46) a été observée.

Les modifications des taux de lymphocytes B (comprenant les lymphocytes B naïfs, B mémoires et activés, et les plasmocytes) et d'IgG apparaissant chez des patients atteints de LS traités par du bélimumab administré par voie intraveineuse ont été évaluées dans une étude d'extension non contrôlée à long terme. Après 7 ans et demi de traitement (incluant l'étude pivot de 72 semaines), une diminution substantielle et prolongée des différentes sous-populations de lymphocytes B a été observée, conduisant à une réduction médiane de 87 % des lymphocytes B naïfs, de 67 % des lymphocytes B mémoires, de 99 % des lymphocytes B activés, et une réduction médiane de 92 % des cellules plasmatiques après plus de 7 ans de traitement. Après environ 7 ans, une réduction médiane de 28 % des taux d'IgG a été observée, avec 1,6 % des sujets ayant présenté une diminution des taux d'IgG en-dessous de 400 mg/dl Au cours de l'étude, l'incidence rapportée des effets indésirables est restée globalement stable ou a diminué.

Chez les patients atteints de glomérulonéphrite lupique active, après un traitement par belimumab (10 mg/kg par voie intraveineuse) ou par placebo, une augmentation des taux sériques d'IgG a été constatée, et était associée à une diminution de la protéinurie. De plus faibles augmentations des taux d'IgG sériques ont été observées dans le groupe Benlysta par rapport au groupe placebo, comme attendu du mécanisme d'action connu du bélimumab. A la semaine 104, le pourcentage médian d'augmentation des IgG par rapport à la valeur initiale était de 17 % pour le groupe belimumab et de 37 % pour le groupe placebo. Les réductions des auto-anticorps, les augmentations du complément et les diminutions des lymphocytes B totaux et des sous-types de lymphocytes B circulants observées étaient cohérents avec les études dans le LS.

Dans une étude menée chez des patients pédiatriques atteints de LS (âgés de 6 à 17 ans), la réponse pharmacodynamique était comparable aux données chez l'adulte.


* Immunogénicité

La sensibilité du test pour les anticorps neutralisants et les auto-anticorps anti-bélimumab non spécifiques (Anti-Drug Antibody : ADA) est limitée par la présence du médicament dans les échantillons prélevés. L'apparition d'anticorps neutralisants et d'anticorps non spécifiques anti-bélimumab dans la population étudiée n'est donc pas connue. Au cours des deux études de phase III chez les adultes dans le LS, des anticorps anti-bélimumab ont été détectés de façon persistante chez 4 patients sur 563 (0,7 %) appartenant au groupe recevant 10 mg/kg de bélimumab et 27 patients sur 559 (4,8 %) appartenant au groupe recevant 1 mg/kg de bélimumab.

Parmi les patients de ces études de phase III dans le LS ayant des taux persistants d'anticorps, 1/10 (10 %), 2/27 (7 %) et 1/4 (25 %) des patients appartenant respectivement au groupe placebo, 1 mg/kg et 10 mg/kg, ont présenté des effets indésirables le jour de l'administration du bélimumab. Ces réactions liées à la perfusion n'ont pas été jugées graves et présentaient une gravité légère à modérée. Peu de patients ayant des ADA positifs ont développé des effets indésirables graves/sévères. La fréquence des réactions liées à la perfusion chez les patients ayant des ADA positifs persistants est comparable à celle des patients n'ayant pas d'ADA : 75/552 (14 %) des patients sous placebo, 78/523 (15 %) des patients recevant 1 mg/kg et 83/559 (15 %) des patients recevant 10 mg/kg.

Dans l'étude dans la glomérulonéphrite lupique où 224 patients ont reçu 10 mg/kg de bélimumab par voie intraveineuse, aucun anticorps anti-bélimumab n'a été détecté.

Dans une étude menée chez des patients pédiatriques âgés de 6 à 17 ans atteints de LS (n=53), aucun patient n'a développé d'anticorps anti-bélimumab.


* Efficacité et sécurité cliniques

- Perfusion intraveineuse chez les adultes

L'efficacité de ce médicament administré par voie intraveineuse a été évaluée lors de 2 études randomisées, en double aveugle, contrôlées versus placebo, menées chez 1 684 patients ayant un diagnostic de lupus systémique, en accord avec les critères de classification de l'American College of Rheumatology (ACR). Les patients ayant une maladie lupique active, étaient définis au moment de la sélection par un score SELENA-SLEDAI (SELENA=Safety of Estrogens in Systemic Lupus Erythematosus National Assessment ; SLEDAI=Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) > ou = 6 et des anticorps anti-nucléaires (AAN) positifs [titre AAN > ou = 1:80] et/ou des anticorps anti-ADN natif positifs [> ou = 30 unités/ml]). Les patients recevaient un traitement pour leur maladie lupique comportant (seuls ou en association) : corticoïdes, antipaludéens, AINS ou immunosuppresseurs. Le protocole de ces deux études était similaire sauf pour la durée de traitement : l'étude BLISS-76 étant sur une période de 76 semaines et l'étude BLISS-52 sur 52 semaines. Pour ces deux études, le critère principal d'évaluation de l'efficacité a été déterminé au bout de 52 semaines.

Les patients atteints de néphrite lupique sévère active et ceux qui présentaient des manifestations sévères et actives du système nerveux central liées au lupus ont été exclus.

BLISS-76 a été menée principalement en Amérique du Nord et en Europe de l'Ouest. Les patients étaient traités pour leur maladie lupique par des corticoïdes (76 % ; > 7,5 mg/jour : 46 %), des immunosuppresseurs (56 %) et des antipaludéens (63 %).

BLISS-52 a été menée principalement en Amérique du Sud, en Europe de l'Est, en Asie et en Australie. Les patients étaient traités pour leur maladie lupique par des corticoïdes (96 % ; > 7,5 mg/jour : 69 %), des immunosuppresseurs (42 %) et des antipaludéens (67 %).

Le jour de l'inclusion, 52 % des patients avaient un lupus systémique très actif (score SELENASLEDAI > 10), 59 % d'entre eux présentaient des atteintes cutanéo-muqueuses, 60 % des atteintes musculoarticulaires, 16 % des troubles hématologiques, 11 % une atteinte rénale et 9 % des atteintes vasculaires (BILAG A ou B à l'inclusion).

Le critère principal d'évaluation de l'efficacité était un critère composite (SRI = SLE Responder Index) défini par une réponse à la semaine 52 par rapport à l'inclusion, pour chacun des critères suivants :

- Réduction d'au moins 4 points du score SELENA-SLEDAI et
- pas de nouvelle atteinte de système ou organe définie par un BILAG A (British Isles Lupus Assessment Group) ou 2 BILAG B et
- pas d'aggravation de l'état de santé global du patient selon le jugement du médecin (défini par une augmentation > 0,30 point sur l'échelle visuelle analogique PGA [Physician's Global Assessment]).

Cet index (SRI) mesure la réduction de l'activité de la maladie lupique, sans atteinte d'un nouvel organe ou système ni aggravation de l'état de santé global du patient.

Taux de réponse à 52 semaines


* BLISS-76

-> Réponse

- Taux de réponse (SRI)
. Placebo(*) (n = 275) : 33,8%
. Belimumab 10 mg/kg(*) (n = 273) : 43,2 % (p = 0,021)

- Différence observée versus placebo
. Placebo(*) (n = 275) : -
. Belimumab 10 mg/kg(*) (n = 273) : 9,4%

- Odds ratio (IC de 95 %)
. Placebo(*) (n = 275) : -
. Belimumab 10 mg/kg(*) (n = 273) : 1,52 (1,07-2,15)

-> Composantes du SRI

- Pourcentage de patients avec une diminution > ou = 4 points du score SELENASLEDAI
. Placebo(*) (n = 275) : 35,6%
. Belimumab 10 mg/kg(*) (n = 273) : 46,9 % (p = 0,006)

- Pourcentage de patients sans nouvelle atteinte viscérale BILAG (1A ou 2B)
. Placebo(*) (n = 275) : 65,1%
. Belimumab 10 mg/kg(*) (n = 273) : 69,2% (p=0,32)

- Pourcentage de patients sans aggravation de l'état de santé global (PGA)
. Placebo(*) (n = 275) : 62,9%
. Belimumab 10 mg/kg(*) (n = 273) : 69,2% (p=0,13)


* BLISS-52

-> Réponse

- Taux de réponse (SRI)
. Placebo(*) (n = 287) : 43,6%
. Belimumab 10 mg/kg(*) (n = 290) : 57,6 % (p = 0,0006)

- Différence observée versus placebo
. Placebo(*) (n = 287) : -
. Belimumab 10 mg/kg(*) (n = 290) : 14,0%

- Odds ratio (IC de 95 %)
. Placebo(*) (n = 287) : -
. Belimumab 10 mg/kg(*) (n = 290) : 1,83 (1,30-2,59)

-> Composantes du SRI

- Pourcentage de patients avec une diminution > ou = 4 points du score SELENASLEDAI
. Placebo(*) (n = 287) : 46,0%
. Belimumab 10 mg/kg(*) (n = 290) : 58,3 % (p = 0,0024)

- Pourcentage de patients sans nouvelle atteinte viscérale BILAG (1A ou 2B)
. Placebo(*) (n = 287) : 73,2%
. Belimumab 10 mg/kg(*) (n = 290) : 81,4% (p=0,018)

- Pourcentage de patients sans aggravation de l'état de santé global (PGA)
. Placebo(*) (n = 287) : 69,3%
. Belimumab 10 mg/kg(*) (n = 290) : 79,7% (p=0,0048)



* Analyse poolée des études BLISS-76 et BLISS-52

-> Réponse

- Taux de réponse (SRI)
. Placebo(*) (n = 562) : 38,8%
. Belimumab 10 mg/kg(*) (n = 563) : 50,6 % (p < 0,0001)

- Différence observée versus placebo
. Placebo(*) (n = 562) : -
. Belimumab 10 mg/kg(*) (n = 563) : 11,8%

- Odds ratio (IC de 95 %)
. Placebo(*) (n = 562) : -
. Belimumab 10 mg/kg(*) (n = 563) : 1,68 (1,32-2,15)

-> Composantes du SRI

- Pourcentage de patients avec une diminution > ou = 4 points du score SELENASLEDAI
. Placebo(*) (n = 562) : 40,9%
. Belimumab 10 mg/kg(*) (n = 563) : 52,8 % (p < 0,0001)

- Pourcentage de patients sans nouvelle atteinte viscérale BILAG (1A ou 2B)
. Placebo(*) (n = 562) : 69,2%
. Belimumab 10 mg/kg(*) (n = 563) : 75,5% (p=0,019)

- Pourcentage de patients sans aggravation de l'état de santé global (PGA)
. Placebo(*) (n = 562) : 66,2%
. Belimumab 10 mg/kg(*) (n = 563) : 74,6% (p=0,0017)

(*) Tous les patients avaient un traitement standard.

L'analyse groupée des deux études a montré que le pourcentage de patients recevant > 7,5 mg/jour de prednisone (ou équivalent) le jour de l'inclusion, et dont la dose moyenne de corticoïde a été diminuée d'au moins 25 % pour atteindre une dose de prednisone (ou équivalent) < ou = 7,5 mg/jour au cours des semaines 40 à 52, était de 17,9 % pour le groupe de ce médicament et de 12,3 % pour le groupe sous placebo (p = 0,0451).

Les poussées lupiques ont été définies par l'index "modified SELENA-SLEDAI SLE Flare Index". Dans l'analyse groupée, le délai moyen jusqu'à la première poussée a été retardé chez les patients recevant ce médicament, comparés à ceux recevant le placebo (110 contre 84 jours, Risque Relatif = 0,84, p = 0,012). Des poussées sévères ont été observées chez 15,6 % des patients du groupe de ce médicament et chez 23,7 % des patients du groupe placebo après 52 semaines (différence de traitement observée = -8,1 %; Risque Relatif = 0,64, p = 0,0011).

Dans l'analyse groupée, ce médicament a montré comparativement au placebo, une amélioration de la fatigue mesurée sur l'échelle de fatigue (FACIT-F). La variation moyenne du score à la semaine 52 par rapport à l'inclusion est significativement plus importante dans le groupe recevant ce médicament comparativement au groupe sous placebo (4,70 versus 2,46, p = 0,0006).

Les analyses univariées et multivariées du critère principal au sein de sous-groupes prédéfinis ont montré que le bénéfice le plus important avait été observé chez les patients présentant une maladie fortement active, notamment les patients avec un score SELENA-SLEDAI > ou = 10 ou les patients nécessitant des corticoïdes pour contrôler leur maladie ou ceux présentant des taux de complément bas.

Une analyse post-hoc a identifié des sous-populations de patients fortement répondeurs, tels que les patients présentant à l'inclusion, un taux de complément bas et des anticorps anti-ADN natifs positifs. Cf. ci-dessous pour les résultats de cet exemple d'un groupe avec une activité de la maladie plus élevée. Parmi ces patients, 64,5 % avaient un score SELENA-SLEDAI > ou = 10 à l'inclusion.


Patients avec un taux de complément bas et présence d'anticorps anti-ADN natifs à l'inclusion

Sous-population


* Données groupéesdes études BLISS-76 et BLISS-52

Anticorps anti-ADN natifs ET taux de complément bas

- Placebo (n = 287)
. Taux de réponse (SRI) à 52 semaines (%) : 31,7
. Différence observée versus placebo (%) : -
. Taux de réponse SRI (excluant les variations du taux de complément et d'anticorps anti-ADN natifs) à 52 semaines (%) : 28,9
. Différence observée versus placebo (%) : -
. Poussées sévères sur 52 semaines : -
. Patients présentant une poussée sévère (%) : 29,6
. Différence observée versus placebo (%) : -
. Délai écoulé jusqu'à la poussée sévère [Risque Relatif (IC 95 %)] : -
. Réduction de prednisone de > ou = 25 % par rapport à l'inclusion à < ou = 7,5 mg/jour au cours des semaines 40 à 52 (*) (%) : (n=173) 12,1
. Différence observée versus placebo (%) : -
. Réduction de la fatigue (score FACIT) entre le jour de l'inclusion et la semaine 52 (moyenne) : 1,99
. Différence observée versus placebo (différence moyenne) : -

- Belimumab 10 mg/kg (n = 305)
. Taux de réponse (SRI) à 52 semaines (%) : 51,5 (p< 0,0001)
. Différence observée versus placebo (%) : 19,8
. Taux de réponse SRI (excluant les variations du taux de complément et d'anticorps anti-ADN natifs) à 52 semaines (%) : 46,2 (p< 0,001)
. Différence observée versus placebo (%) : 17,3
. Poussées sévères sur 52 semaines : -
. Patients présentant une poussée sévère (%) : 19,0
. Différence observée versus placebo (%) : 10,6
. Délai écoulé jusqu'à la poussée sévère [Risque Relatif (IC 95 %)] : 0,61 (0,44 - 0,85) (p=0,0038)
. Réduction de prednisone de > ou = 25 % par rapport à l'inclusion à < ou = 7,5 mg/jour au cours des semaines 40 à 52 (*) (%) : (n=195) 18,5 (p=0,0964)
. Différence observée versus placebo (%) : 6,3
. Amélioration de la fatigue (score FACIT) entre le jour de l'inclusion et la semaine 52 (moyenne) : 4,21 (p=0,0048)
. Différence observée versus placebo (différence moyenne) : 2,21


* Etude BLISS-76 uniquement

- Placebo (n = 131)
. Taux de réponse (SRI) à 76 semaines (%) : 27,5
. Différence observée versus placebo (%) : -

- Belimumab 10 mg/kg (n = 134)
. Taux de réponse (SRI) à 76 semaines (%) : 39,6 (p=0,0160)
. Différence observée versus placebo (%) : 12,1

(*) Parmi les patients prenant une dose de prednisone > 7,5 mg/jour à l'inclusion


* Glomérulonéphrite lupique

Dans les études dans le LS par voie intraveineuse, décrites ci-dessus, les patients qui présentaient une glomérulonéphrite lupique active sévère ont été exclus ; cependant, 11 % des patients à l'inclusion présentaient une atteinte rénale (selon le critère d'évaluation du BILAG A ou B). L'étude suivante a été menée dans la glomérulonéphrite lupique active.

L'efficacité et la tolérance de bélimumab 200 mg administré par voie sous-cutanée aux patients atteints de glomérulonéphrite lupique active sont basées sur les données d'administration de Benlysta 10 mg/kg administré par voie intraveineuse, ainsi que sur la modélisation et la simulation pharmacocinétiques.

L'efficacité et la tolérance de bélimumab 10 mg/kg administré par voie intraveineuse pendant une heure aux jours 0, 14, 28, puis tous les 28 jours, ont été évaluées dans une étude de phase III (BEL114054) randomisée (1 :1), en double aveugle et contrôlée versus placebo, d'une durée de 104 semaines, chez 448 patients atteints de glomérulonéphrite lupique active. Les patients avaient un diagnostic clinique de LS selon les critères de classification ACR, une biopsie montrant une glomérulonéphrite lupique de classe III, IV et/ou V et avaient une maladie rénale active au moment de la sélection nécessitant un traitement standard Les traitements standard incluaient des corticoïdes, 0 à 3 administrations par voie intraveineuse de méthylprednisolone (500 à 1000 mg par injection), suivie d'une administration par voie orale de prednisone à la posologie de 0,5 à 1 mg/kg/jour avec une dose journalière totale < ou = 60 mg/jour et une diminution = 10 mg/jour avant la semaine 24, avec :
- mycophénolate mofétil 1 à 3 g/jour par voie orale ou mycophénolate de sodium 720 à 2160 mg/jour pour l'induction et l'entretien,
- cyclophosphamide 500 mg par voie intraveineuse toutes les 2 semaines en 6 perfusions pour l'induction, suivi par de l'azathioprine par voie orale à la dose cible de 2 mg/kg/jour pour l'entretien).
Cette étude a été menée en Asie, en Amérique du Nord, en Amérique du Sud et en Europe. L'âge médian des patients était de 31 ans (avec des extrêmes allant de 18 à 77 ans) ; la majorité des patients (88 %) était de sexe féminin.

Le critère principal d'efficacité était la réponse rénale primaire d'efficacité (primary efficacy renal response, PERR) à la semaine 104, définie comme une réponse à la semaine 100 confirmée par une mesure répétée à la semaine 104 des paramètres suivants : rapport protéine /créatinine urinaire (uPCR) < ou = 0,7 et débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) > ou = 60 mL/min/1,73 m2 ou une diminution du DFGe < ou = 20 % par rapport à la valeur précédant la poussée.

Les principaux critères secondaires incluaient :

- Réponse rénale complète (complete renal response, CRR) définir comme une réponse à la semaine 100 confirmée par une mesure répétée à la semaine 104 des paramètres suivants : uPCR < 0,5 et DFGe > ou = 90 mL/min/1,73m2 ou une diminution du DFGe < ou = 10 % par rapport à la valeur précédant la poussée.
- PERR à la semaine 52.
- Délai avant un événement rénal ou le décès (événement rénal défini comme le premier événement parmi les suivants : insuffisance rénale terminale, doublement de la créatinine sérique, aggravation de la fonction rénale [définie comme une augmentation de la protéinurie et/ou une altération de la fonction rénale], ou administration d'un traitement non autorisé par rapport à la maladie rénale).

Pour les critères d'évaluation PERR et CRR, la corticothérapie devait être réduite à < ou = 10 mg/jour à partir de la semaine 24 pour être considéré comme répondeur. Pour ces critères, les patients arrêtant le traitement prématurément, recevant des médicaments non autorisés, ou abandonnant l'étude prématurément, ont été considérés comme non-répondeurs.

La proportion de patients ayant obtenu un PERR à la semaine 104 était significativement plus élevée chez les patients recevant ce médicament que chez ceux recevant un placebo. Les principaux critères secondaires ont également montré une amélioration significative avec bélimumab par rapport au placebo.

Résultats de l'efficacité chez les patients adultes atteints de glomérulonéphrite lupique

PERR à la semaine 104 (1)

- Répondeurs
. Placebo - N=223 : 32,3 %
. Belimumab 10 mg/kg - N=223 : 43,0 %
. Différence observée vs. placebo : 10,8 %
- Odds ratio/risque relatif vs. placebo - (95 % CI) : OR 1,55 (1,04 ; 2,32)
. P-value : 0,0311

Composantes du PERR

- Rapport Protéine /créatinine < ou = 0,7
. Placebo - N=223 : 33,6 %
. Belimumab 10 mg/kg - N=223 : 44,4 %
. Différence observée vs. placebo : 10,8 %
- Odds ratio/risque relatif vs. placebo - (95 % CI) : OR 1,54 (1,04, 2,29)
. P-value : 0,0320

- eGFR > ou = 60 mL/min/1,73m2 ou une diminution du DFGe par rapport à la valeur précédant la poussée = 20 %
. Placebo - N=223 : 50,2 %
. Belimumab 10 mg/kg - N=223 : 57,4 %
. Différence observée vs. placebo : 7,2 %
- Odds ratio/risque relatif vs. placebo - (95 % CI) : OR 1,32 (0,90 ; 1,94)
. P-value : 0,1599

- Pas d'échec du traitement (3)
. Placebo - N=223 : 74,4 %
. Belimumab 10 mg/kg - N=223 : 83,0 %
. Différence observée vs. placebo : 8,5 %
- Odds ratio/risque relatif vs. placebo - (95 % CI) : OR 1,65 (1,03 ; 2,63)
. P-value : 0,0364

CRR à la semaine 104 (1)

- Répondeurs
. Placebo - N=223 : 19,7 %
. Belimumab 10 mg/kg - N=223 : 30,0 %
. Différence observée vs. placebo : 10,3 %
- Odds ratio/risque relatif vs. placebo - (95 % CI) : OR 1,74 (1,11 ; 2,74)
. P-value : 0,0167

Composantes du CRR

- Rapport Protéine/ créatinine <0,5
. Placebo - N=223 : 28,7 %
. Belimumab 10 mg/kg - N=223 : 39,5 %
. Différence observée vs. placebo : 10,8 %
- Odds ratio/risque relatif vs. placebo - (95 % CI) : OR 1,58 (1,05 ; 2,38)
. P-value : 0,0268

- DFGe > ou = 90 mL/min/1,73m2 ou une diminution du DFGe par rapport à la valeur précédant la poussée < ou = 10 %
. Placebo - N=223 : 39,9 %
. Belimumab 10 mg/kg - N=223 : 46,6 %
. Différence observée vs. placebo : 6,7 %
- Odds ratio/risque relatif vs. placebo - (95 % CI) : OR 1,33 (0,90 ; 1,96)
. P-value : 0,1539

- Pas d'échec du traitement (3)
. Placebo - N=223 : 74,4 %
. Belimumab 10 mg/kg - N=223 : 83,0 %
. Différence observée vs. placebo : 8,5 %
- Odds ratio/risque relatif vs. placebo - (95 % CI) : OR 1,65 (1,03 ; 2,63)
. P-value : 0,0364

PERR à la semaine 52 (1)

- Répondeurs
. Placebo - N=223 : 35,4 %
. Belimumab 10 mg/kg - N=223 : 46,6 %
. Différence observée vs. placebo : 11,2 %
- Odds ratio/risque relatif vs. placebo - (95 % CI) : OR 1,59 (1,06 ; 2,38)
. P-value : 0,0245

Délai avant un événement rénal ou le décès (1)

- Pourcentage de patients présentant un événement (2)
. Placebo - N=223 : 28,3 %
. Belimumab 10 mg/kg - N=223 : 15,7 %
. Différence observée vs. placebo : -
- Odds ratio/risque relatif vs. placebo - (95 % CI) : -
. P-value : -

- Délai avant l'événement [Risque relatif (IC 95 %)]
. Placebo - N=223 : 28,3 %
. Belimumab 10 mg/kg - N=223 : 15,7 %
. Différence observée vs. placebo : -
- Odds ratio/risque relatif vs. placebo - (95 % CI) : RR 0,51 (0,34 ; 0,77)
. P-value : 0,0014

(1) PERR à la semaine 104 était le critère principal d'efficacité ; CRR à la semaine 104, PERR à la semaine 52 et le délai avant un événement rénal ou le décès ont été inclus dans la hiérarchie des tests prédéfinis.
(2) Si l'on exclut les décès de l'analyse (1 pour Benlysta ; 2 pour le placebo), le pourcentage de patients présentant un événement rénal était de 15,2 % pour Benlysta contre 27,4 % pour le placebo (RR = 0,51; IC 95 % : 0,34, 0,78).
(3) Echec au traitement : patients traités par des médicaments non autorisés selon le protocole.
Un pourcentage numériquement plus élevé de patients recevant Benlysta a atteint la PERR à partir de la semaine 24 par rapport au placebo, et cette différence de traitement s'est maintenue jusqu'à la semaine 104. À partir de la semaine 12, un pourcentage numériquement plus élevé de patients recevant belimumab a obtenu une RCP par rapport au placebo et la différence numérique s'est maintenue jusqu'à la semaine 104 (Figure 1).

Figure 1. Taux de réponse chez les adultes atteints de glomérulonéphrite lupique par visite (Cf. RCP)

Dans les analyses descriptives des sous-groupes, les principaux critères d'efficacité (PERR, CRR) ont été examinés par régime d'induction (mycophénolate ou cyclophosphamide) et par classe de biopsie (classe III ou IV, classe III + V ou classe IV + V, ou classe V) (Figure 2).

Figure 2. Odds Ratio du PERR et du CRR à la semaine 104 dans les sous-groupes (Cf. RCP)


* Age et race

- Age
Aucune différence en termes d'efficacité ou de tolérance n'a été observée chez les patients dans le LS > ou = 65 ans ayant reçu belimumab par voie intraveineuse ou sous-cutanée par rapport à la population globale dans les études contrôlées versus placebo ; cependant, le nombre de patients âgés de > ou = 65 ans (62 patients pour l'efficacité et 219 pour la tolérance) n'est pas suffisant pour déterminer s'ils répondent différemment par rapport aux patients plus jeunes.

- Patients de race noire

Dans une étude de Phase III/IV de 52 semaines, randomisée (2 :1), en double aveugle, contrôlée versus placebo (EMBRACE), ce médicament a été administré par voie intraveineuse chez des patients de race noire atteints de LS. L'efficacité a été évaluée chez 448 patients. La proportion de patients de race noire répondeurs selon le critère SRI-S2K était plus importante chez les patients traités par ce médicament, mais la différence n'était pas statistiquement significative comparativement au groupe placebo. Toutefois, ces résultats sont en cohérence avec les résultats d'autres études, chez les patients de race noire ayant une activité de la maladie élevée (complément bas et présence d'anticorps anti-ADN natif à l'inclusion, n = 141), la réponse SKI-S2K était de 45,1 % chez les patients traités par ce médicament 10 mg/kg et de 24,0 % chez les patients sous placebo (odds ratio 3,00 ; IC à 95 % : 1,35 ; 6,68).


* Population pédiatrique

La tolérance et l'efficacité de Benlysta ont été évaluées dans une étude randomisée, en double aveugle contrôlée versus placebo, d'une durée de 52 semaines (PLUTO) chez 93 patients pédiatriques ayant un diagnostic de lupus systémique, selon les critères de classification de l'ACR. Les patients ayant une maladie lupique active, étaient définis au moment de la sélection par un score SELENA-SLEDAI > ou = 6 et des auto-anticorps positifs tels que définis dans les études chez l'adulte. Les patients recevaient un traitement pour leur maladie lupique (traitement standard) et les mêmes critères d'inclusion et d'exclusion ont été appliqués à l'étude chez les enfants et aux études chez l'adulte. Les patients avec une glomérulonéphrite lupique sévère active, un lupus avec des atteintes neurologiques sévères actives, une immunodéficience primaire, une déficience en IgA ou des infections aigües ou chroniques nécessitant un suivi, ont été exclus de l'étude. Cette étude était conduite aux Etats-Unis, en Amérique du Sud, en Europe et en Asie. L'âge médian des patients était de 15 ans (avec des extrêmes allant de 6 à 17 ans). Dans le groupe de patients âgés de 5 à 11 ans (n=13), le score SELENA-SLEDAI était compris entre 4 et 13, et dans le groupe de patients âgés entre 12 et 17 ans (n=79), le score SELENA-SLEDAI était compris entre 4 et 20. La plupart (94,6 %) des patients étaient des filles. L'étude n'était pas assez puissante pour pouvoir réaliser des comparaisons statistiques et toutes les données sont descriptives.

Le critère principal d'évaluation de l'efficacité était le SLE Responder Index (SRI) à la semaine 52 comme décrit dans les essais par voie intraveineuse chez l'adulte. Une proportion plus importante des patients pédiatriques obtenait une réponse SRI parmi les patients recevant Benlysta comparativement aux patients sous placebo. La réponse pour les composants individuels du critère principal était cohérente avec celle du SRI.

Taux de réponse des patients pédiatriques à 52 semaines

- Taux de réponse (SRI) - (%) - Odds ratio (IC de 95 %) versus placebo
. Placebo (n = 40) : 43,6 (17/39)
. Belimumab 10 mg/kg (n = 53) : 52,8 (28/53) - 1,49 (0,64 ; 3,46)

Composants du SRI – (%)

- Pourcentage de patients avec une diminution > ou = 4 points du score SELENA- SLEDAI - (%) - Odds ratio (IC de 95 %) versus placebo
. Placebo (n = 40) : 43,6 (17/39)
. Belimumab 10 mg/kg (n = 53) : 54,7 (29/53) - 1,62 (0,69 ; 3,78)

- Pourcentage de patients sans nouvelle atteinte viscérale BILAG (1A ou 2B) - (%) - Odds ratio (IC de 95 %) versus placebo
. Placebo (n = 40) : 61,5 (24/39)
. Belimumab 10 mg/kg (n = 53) : 73,6 (39/53) - 1,96 (0,77 ; 4,97)

- Pourcentage de patients sans aggravation de l'état de santé global (PGA) - (%) - Odds ratio (IC de 95 %) versus placebo
. Placebo (n = 40) : 66,7 (26/39)
. Belimumab 10 mg/kg (n = 53) : 75,5 (40/53) - 1,70 (0,66 ; 4,39)

Parmi les patients ayant présenté une poussée sévère, le jour médian de la première poussée sévère dans l'étude était le Jour 150 dans le groupe sous belimumab et le Jour 113 dans le groupe sous placebo. Les poussées sévères ont été observées chez 17,0 % des patients du groupe belimumab, contre 35,0 % des patients du groupe placebo au cours des 52 semaines d'observation (différence de traitement observée = 18,0 % ; risque relatif = 0,36, IC de 95 % : 0,15 ; 0,86). Ces résultats étaient cohérents avec ceux observés dans les essais cliniques par voie intraveineuse chez l'adulte.

En utilisant le critère d'évaluation de la réponse lupique juvénile du Paediatric Rheumatology International Trials Organisation / American College of Rheumatology (PRINTO/ACR), une proportion plus importante de patients pédiatriques traités par ce médicament ont démontré une amélioration par rapport aux patients pédiatriques sous placebo (Cf. données ci-dessous).

Taux de réponse au critère PRINTO / ACR à 52 semaines

- Réponse, n (%)

Proportion de patients présentant une amélioration d'au moins 50 % de 2 des 5 critères (*) et une aggravation de plus de 30 % d'un critère maximum

. Placebo - n = 40 : 14/40 (35,0)
. Belimumab 10 mg/kg - n = 53 : 32/53 (60,4)

Proportion de patients présentant une amélioration d'au moins 30 % de 3 des 5 critères (*) et une aggravation de plus de 30 % d'un critère maximum

. Placebo - n = 40 : 11/40 (27,5)
. Belimumab 10 mg/kg - n = 53 : 28/53 (52,8)

- Différences observées versus placebo

. Placebo - n = 40 : -
. Belimumab 10 mg/kg - n = 53 : 25,38

Proportion de patients présentant une amélioration d'au moins 30 % de 3 des 5 critères (*) et une aggravation de plus de 30 % d'un critère maximum

. Placebo - n = 40 : -
. Belimumab 10 mg/kg - n = 53 : 25,33

- Odds ratio (IC de 95%) versus Placebo

. Placebo - n = 40 : -
. Belimumab 10 mg/kg - n = 53 : 2,74 (1,15 ; 6,54)

Proportion de patients présentant une amélioration d'au moins 30 % de 3 des 5 critères (*) et une aggravation de plus de 30 % d'un critère maximum

. Placebo - n = 40 : -
. Belimumab 10 mg/kg - n = 53 : 2,92 (1,19 ; 7,17)

(*) Les 5 critères PRINTO/ACR correspondaient au changement en pourcentage à 52 semaines : Evaluation globale des parents (Parent's Global Assessment = Parent GA), PGA, score SELENA-SLEDAI, protéinurie des 24 heures et Echelle qualité de vie pédiatrique-domaine d'activité physique (PedsQL GC).

Les paramètres pharmacocinétiques de la voie intraveineuse mentionnés ci-dessous sont calculés à partir des paramètres de populations estimés chez 563 patients ayant reçu 10 mg/kg de belimumab dans les deux études de phase III.


* Absorption

Belimumab est administré par perfusion intraveineuse. Les concentrations sériques maximales de bélimumab ont généralement été observées à la fin, ou juste après, la perfusion. La concentration sérique maximale était de 313 microgramme/ml (intervalle : 173-573 microgrammes/ml), basée sur la simulation du profil des concentrations en fonction du temps, en utilisant les valeurs typiques des paramètres du modèle de pharmacocinétique de population.


* Distribution

Le volume de distribution à l'équilibre (Vss) du bélimumab dans les tissus est d'environ 5 litres.


* Biotransformation

Le bélimumab est une protéine dont le métabolisme escompté se fait par dégradation en petits peptides et acides aminés individuels par des enzymes protéolytiques largement distribués. Aucune étude classique sur la biotransformation n'a été menée.


* Elimination

Les concentrations sériques de bélimumab diminuent de manière bi-exponentielle, avec une demi-vie de distribution de 1,75 jour et une demi-vie terminale de 19,4 jours. La clairance systémique est de 215 ml/jour (intervalle : 69-622 ml/jour).


* Etude sur la glomérulonéphrite lupique

Une analyse pharmacocinétique de population a été réalisée chez 224 patients adultes atteints de glomérulonéphrite lupique qui ont reçu belimumab à la posologie de 10 mg/kg par voie intraveineuse (jours 0, 14, 28, puis tous les 28 jours jusqu'à la semaine 104). Chez les patients atteints de glomérulonéphrite lupique, en raison de l'activité de la maladie rénale, la clairance du bélimumab était initialement plus élevée que celle observée dans les études dans le LS ; cependant, après 24 semaines de traitement et pendant le reste de l'étude, la clairance du bélimumab et l'exposition étaient similaires à celles observées chez patients adultes atteints de LS qui ont reçu 10 mg/kg de bélimumab administré par voie intraveineuse.


* Populations particulières

- Population pédiatrique : les paramètres pharmacocinétiques sont basés sur des estimations de paramètres individuels issues d'une analyse pharmacocinétique de population menée sur 53 patients dans une étude chez des patients pédiatriques atteints de LS. Après l'administration par voie intraveineuse de 10 mg/kg aux jours 0, 14 et 28, puis toutes les 4 semaines, les expositions au bélimumab étaient similaires entre les patients lupiques adultes et pédiatriques. La moyenne géométrique de la Cmax à l'état d'équilibre, la Cmin et les valeurs de l'ASC étaient de 305 microgrammes/mL, 42 microgrammes/mL et 2569 jour x microgrammes/ml dans le groupe des patients âgés de 5 à 11 ans, et de 317 µg/mL, 52 µg/mL et 3126 jour x microgrammes/ml dans le groupe des patients âgés de 12 à 17 ans.

- Sujets âgés : bélimumab a été étudié chez un nombre restreint de patients âgés. Sur l'ensemble de la population étudiée atteinte de lupus systémique et traitée par voie intraveineuse, l'âge n'a pas eu d'incidence sur l'exposition au bélimumab, dans l'analyse pharmacocinétique de la population. Toutefois, au regard du nombre limité de patients =65 ans, l'incidence de l'âge ne peut être exclue définitivement.

- Insuffisance rénale : aucune étude spécifique n'a été menée afin d'observer les effets de l'insuffisance rénale sur la pharmacocinétique du bélimumab. Au cours du développement clinique, bélimumab a été étudié chez les patients souffrant d'un lupus systémique et insuffisants rénaux (261 patients ayant une insuffisance rénale modérée, avec une clairance de la créatinine > ou = 30 et < 60 ml/min. ; 14 patients ayant une insuffisance rénale sévère, avec une clairance de la créatinine > ou = 15 et < 30 ml/min.). La diminution de la clairance systémique estimée selon le modèle de pharmacocinétique de population pour les patients dans la partie moyenne des catégories d'insuffisance rénale comparée aux patients avec une clairance moyenne de la créatinine (79,9 ml/min.) était de 1,4 % en cas d'insuffisance rénale légère (75 ml/min.), 11,7 % en cas d'insuffisance rénale modérée (45 ml/min.) et 24,0 % en cas d'insuffisance rénale sévère (22,5 ml/min.). Bien que la protéinurie (> 2 g/jour) augmente la clairance du bélimumab et que la diminution de la clairance de la créatinine diminue la clairance du bélimumab, ces effets sont compris dans l'intervalle attendu de la variabilité. Par conséquent, aucun ajustement de la dose n'est recommandé pour les patients insuffisants rénaux.

- Insuffisance hépatique : aucune étude spécifique n'a été menée afin d'observer les effets de l'insuffisance hépatique sur la pharmacocinétique du bélimumab. Les enzymes protéiques largement distribuées catabolisent les molécules IgG1 telles que le bélimumab. Ces enzymes ne sont pas limitées aux tissus hépatiques et les variations de la fonction hépatique sont peu susceptibles d'affecter l'élimination du bélimumab.


* Poids / Indice de Masse corporelle (IMC)

Le dosage du bélimumab adapté au poids permet de réduire l'exposition chez les patients présentant une insuffisance pondérale (IMC < 18,5) et d'accroître celle des patients en surpoids (IMC > 30). Les variations de l'exposition en fonction de l'IMC n'ont pas induit de changement dans l'efficacité. L'exposition accrue chez les patients en surpoids recevant 10 mg/kg de bélimumab n'a pas entraîné d'augmentation globale des fréquences d'effets indésirables ou des effets indésirables graves, comparés aux patients en surpoids recevant un placebo. Cependant, une fréquence élevée de nausées, vomissements et diarrhées a été observée chez les patients en surpoids. Aucun des troubles digestifs dont ont souffert les patients en surpoids n'a été grave.
Aucun ajustement de la dose n'est recommandé pour les patients en insuffisance pondérale ou en surpoids.


* Passage de la voie intraveineuse à la voie sous-cutanée

- LS
Les patients souffrant d'un lupus systémique passant d'un traitement de 10 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 4 semaines à un traitement de 200 mg par voie sous-cutanée une fois par semaine en utilisant un intervalle de passage d'une forme à une autre de 1 à 4 semaines avaient lors de leur première injection par voie sous-cutanée, des concentrations sériques pré-dose de bélimumab proches de leur future concentration à l'état d'équilibre par administration par voie sous-cutanée (Cf. rubrique "Posologie"). En se basant sur des simulations réalisées avec des paramètres pharmacocinétiques en population, les concentrations moyennes à l'état d'équilibre du bélimumab administré à une dose de 200 mg par voie sous-cutanée une fois par semaine ont été similaires aux concentrations de bélimumab administré à une dose de 10 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 4 semaines.

- Glomérulonéphrite lupique
Une à deux semaines après avoir reçu les deux premières doses intraveineuses, les patients atteints de glomérulonéphrite lupique qui passent d'un traitement par 10 mg/kg par voie intraveineuse à un traitement par 200 mg par voie sous-cutanée chaque semaine devraient avoir des concentrations sériques moyennes de bélimumab similaires à celles des patients recevant 10 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 4 semaines, selon les simulations pharmacocinétiques de la population (Cf. rubrique "Posologie").

Les données non cliniques issues des études conventionnelles de toxicologie en administration répétée et de toxicité sur la reproduction n'ont pas révélé de risque particulier pour l'Homme.

L'administration par voie intraveineuse et sous-cutanée chez les singes a permis d'obtenir la diminution attendue du nombre de lymphocytes B périphériques et du tissu lymphoïde sans incidence toxicologique associée.

Des études sur la reproduction ont été menées chez des singes cynomolgus femelles gestantes qui ont reçu du bélimumab à la dose de 150 mg/kg par voie intraveineuse (environ 9 fois l'exposition clinique maximale prévue pour l'homme), toutes les 2 semaines pendant 21 semaines. Le traitement par bélimumab n'a été associé à aucun effet délétère direct ou indirect sur la toxicité maternelle, la toxicité pour le développement ou la tératogénicité.

Les résultats liés à ce traitement sont limités à la diminution réversible attendue des lymphocytes B chez les mères et les bébés, ainsi qu'à la diminution réversible du taux d'IgM chez les bébés singes. Le nombre de lymphocytes B est rétabli après l'arrêt du traitement par bélimumab 1 an environ post-partum chez les femelles singes adultes et chez les bébés singes après 3 mois environ de vie. Les taux d'IgM chez les bébés singes exposés au bélimumab in utero sont restaurés après 6 mois.

Des études de toxicologie à doses répétées de bélimumab menées pendant 6 mois à doses inférieures ou égales à 50 mg/kg ont permis d'évaluer les effets sur la fertilité des singes mâles et femelles. Aucune modification liée au traitement n'a été observée sur les organes reproducteurs mâles et femelles sexuellement matures. Une évaluation informelle du cycle menstruel des femelles n'a mis en évidence aucune modification liée au bélimumab.

Le bélimumab étant un anticorps monoclonal, aucune étude sur sa génotoxicité n'a été menée. De même, aucune étude sur sa carcinogénicité ou sur les effets sur la fertilité (des hommes ou des femmes) n'a été réalisée.

* Conditions de prescription et de délivrance

Liste I.
Médicament réservé à l'usage hospitalier.
Prescription réservée aux spécialistes et services de dermatologie, médecine interne, néphrologie et rhumatologie.

Belimumab, en association au traitement habituel, est indiqué chez les patients âgés de 5 ans et plus atteints de lupus systémique actif avec présence d'auto-anticorps et activité de la maladie élevée (définie par exemple par la présence d'anticorps anti-ADN natif et un complément bas) malgré un traitement standard (Cf. rubrique "Propriétés pharmacodynamiques").

Ce médicament est indiqué en association avec des immunosuppresseurs pour le traitement des patients adultes atteints de glomérulonéphrite lupique active (Cf. rubriques "Posologie" et "Propriétés pharmacodynamiques").

* Précautions particulières d'élimination et manipulation

- Préparation de la solution pour perfusion à 120 mg

. Reconstitution
La reconstitution et la dilution doivent être effectuées dans des conditions d'asepsie.
Laisser le flacon pendant 10 à 15 minutes pour qu'il atteigne la température ambiante (entre 15 °C et 25 °C).

Lors des étapes de reconstitution et de dilution, il est recommandé d'utiliser une aiguille de 21-25 G pour percer le bouchon du flacon.

Le flacon à usage unique de 120 mg de belimumab est reconstitué avec 1,5 ml d'eau pour préparations injectables, afin d'obtenir une concentration finale de belimumab de 80 mg/ml.

Le jet de l'eau pour préparations injectables doit être dirigé vers la paroi du flacon pour limiter la formation de mousse. Remuer doucement le flacon pendant 60 secondes. Amener le flacon à température ambiante (entre 15 °C et 25 °C) pendant la reconstitution, remuer doucement pendant 60 secondes toutes les 5 minutes jusqu'à ce que la poudre soit dissoute. Ne pas secouer. La reconstitution dure normalement 10 à 15 minutes après l'injection d'eau PPI. Elle peut cependant nécessiter jusqu'à 30 minutes.

Protéger la solution reconstituée de la lumière.

Si un dispositif mécanique de reconstitution est utilisé pour reconstituer belimumab, sa vitesse de rotation doit être inférieure à 500 rpm et le temps de rotation ne doit pas durer plus de 30 minutes.
Une fois la reconstitution terminée, la solution doit être opalescente et incolore à jaune pâle, sans particules. De petites bulles d'air sont toutefois attendues et sont considérées comme acceptables.
Après la reconstitution, un volume de 1,5 ml (correspondant à 120 mg de belimumab) peut être prélevé de chaque flacon.

. Dilution
Dans une poche ou un flacon de perfusion de 250 ml (100 ml) de solution injectable : chlorure de sodium à 9 mg/ml (0,9 %), chlorure de sodium à 4,5 mg/ml (0,45 %) ou Ringer Lactate. Pour les patients dont le poids est inférieur ou égal à 40 kg, des poches de perfusion de 100 ml de ces diluants peuvent être envisagées à condition que la concentration en bélimumab dans la poche de perfusion ne dépasse pas 4 mg/ml.

Les solutions pour voie intraveineuse contenant du glucose à 5 % sont incompatibles avec belimumab et ne doivent pas être utilisées.

Dans une poche ou un flacon de perfusion de 250 ml de solution injectable (chlorure de sodium à 9 mg/ml (0,9 %), chlorure de sodium à 4,5 mg/ml (0,45 %) ou Ringer Lactate), prélever et jeter un volume égal au volume de la solution reconstituée de belimumab nécessaire pour la dose du patient. Ajouter ensuite le volume requis de la solution reconstituée de belimumab dans la poche ou le flacon de perfusion. Retourner doucement la poche ou le flacon pour mélanger la solution. Toute solution non utilisée dans les flacons doit être jetée. Inspecter visuellement la solution de belimumab pour mettre en évidence la présence de particule ou un changement de coloration avant l'administration. Jeter la solution si des particules ou une décoloration sont observées.

Le temps écoulé entre la reconstitution de belimumab et la fin de la perfusion doit être inférieur à 8 heures.

- Préparation de la solution pour perfusion à 400 mg

. Reconstitution
La reconstitution et la dilution doivent être effectuées dans des conditions d'asepsie.

Laisser le flacon pendant 10 à 15 minutes pour qu'il atteigne la température ambiante (entre 15 °C et 25 °C).

Lors des étapes de reconstitution et de dilution, il est recommandé d'utiliser une aiguille de 21-25 G pour percer le bouchon du flacon.

Le flacon à usage unique de 400 mg de belimumab est reconstitué avec 4,8 ml d'eau pour préparations injectables, afin d'obtenir une concentration finale de belimumab de 80 mg/ml.

Le jet de l'eau pour préparations injectables doit être dirigé vers la paroi du flacon pour limiter la formation de mousse. Remuer doucement le flacon pendant 60 secondes. Maintenir le flacon à température ambiante (entre 15 °C et 25 °C) pendant la reconstitution, remuer doucement pendant 60 secondes toutes les 5 minutes jusqu'à ce que la poudre soit dissoute. Ne pas secouer. La reconstitution dure normalement 10 à 15 minutes après l'injection d'eau PPI. Elle peut cependant nécessiter jusqu'à 30 minutes.

Protéger la solution reconstituée de la lumière.

Si un dispositif mécanique de reconstitution est utilisé pour reconstituer belimumab, sa vitesse de rotation doit être inférieure à 500 rpm et le temps de rotation ne doit pas durer plus de 30 minutes.

Une fois la reconstitution terminée, la solution doit être opalescente et incolore à jaune pâle, sans particules.
De petites bulles d'air sont toutefois attendues et sont considérées comme acceptables.
Après la reconstitution, un volume de 5 ml (correspondant à 400 mg de belimumab) peut être prélevé de chaque flacon.

. Dilution
Le médicament reconstitué est dilué dans 250 ml de solution injectable : chlorure de sodium à 9 mg/ml (0,9 %), chlorure de sodium à 4,5 mg/ml (0,45 %) ou Ringer Lactate.

Les solutions pour voie intraveineuse contenant du glucose à 5 % sont incompatibles avec belimumab et ne doivent pas être utilisées.

Dans une poche ou un flacon de perfusion de 250 ml de solution injectable (chlorure de sodium à 9 mg/ml (0,9 %), chlorure de sodium à 4,5 mg/ml (0,45 %) ou Ringer Lactate), prélever et jeter un volume égal au volume de la solution reconstituée de Benlysta nécessaire pour la dose du patient. Ajouter ensuite le volume requis de la solution reconstituée de belimumab dans la poche ou le flacon de perfusion. Retourner doucement la poche ou le flacon pour mélanger la solution. Toute solution non utilisée dans les flacons doit être jetée. Inspecter visuellement la solution de belimumab pour mettre en évidence la présence de particule ou un changement de coloration avant l'administration. Jeter la solution si des particules ou une décoloration sont observées.

Le temps écoulé entre la reconstitution de belimumab et la fin de la perfusion doit être inférieur à 8 heures.

- Elimination
Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.


* Incompatibilités

Le belimumab n'est pas compatible avec le glucose à 5 %.

Ce médicament ne doit pas être mélangé avec d'autres médicaments, à l'exception de ceux mentionnés à la rubrique "Précautions particulières d'élimination et manipulation".

* Mode d'administration

Belimumab est administré par perfusion intraveineuse et doit être reconstitué et dilué avant son administration.
Pour les instructions de reconstitution, de dilution et de conservation du médicament avant son
administration, Cf. rubrique "Précautions particulières d'élimination et manipulation"

Belimumab doit être administré par perfusion pendant 1 heure.

Belimumab ne doit pas être administré par injection intraveineuse en bolus.

Le débit de la perfusion peut être ralenti ou la perfusion interrompue si le patient développe une réaction à la perfusion. La perfusion doit être immédiatement interrompue si le patient présente un effet indésirable susceptible d'engager le pronostic vital (Cf. rubriques "Mises en garde et précautions d'emploi" et "Effets indésirables").


* Mode d'administration (Cf. rubrique "Précautions particulières d'élimination et manipulation")

Belimumab est administré par perfusion pendant 1 heure.

Belimumab ne doit pas être administré conjointement à d'autres produits par la même voie intraveineuse. Aucune étude sur la compatibilité physique ou biochimique n'a été menée afin d'évaluer la co-administration de belimumab avec d'autres produits.

Aucune incompatibilité n'a été observée entre belimumab et les poches en polychlorure de vinyle ou en polyoléfine.

Belimumab n'a pas été étudié chez les groupes de patients suivants, et n'est donc pas recommandé en cas de :
- lupus systémique avec atteinte neurologique centrale sévère et active

Belimumab n'a pas été étudié chez les groupes de patients suivants, et n'est donc pas recommandé en cas de :
- infection par le VIH

Belimumab n'a pas été étudié chez les groupes de patients suivants, et n'est donc pas recommandé en cas de :
- antécédents ou hépatite B ou C active

Belimumab n'a pas été étudié chez les groupes de patients suivants, et n'est donc pas recommandé en cas de :
- hypogammaglobulinémie (IgG < 400 mg/dl) ou déficit en IgA (IgA < 10 mg/dl)

Belimumab n'a pas été étudié chez les groupes de patients suivants, et n'est donc pas recommandé en cas de :
- antécédents de greffe d'un organe majeur, de greffe de cellules souches hématopoïétiques/moelle osseuse ou de greffe rénale.

Les vaccins vivants ne doivent pas être administrés dans les 30 jours précédant l'administration de belimumab, ou en même temps que belimumab, car la tolérance clinique n'a pas été établie.

Belimumab ne doit pas être administré par injection intraveineuse en bolus.

Belimumab ne doit pas être utilisé au cours de la grossesse sauf en cas d'absolue nécessité.

Les anticorps maternels (IgG) étant excrétés dans le lait maternel, il est recommandé de prendre en compte les bénéfices de l'allaitement pour l'enfant et les bénéfices du traitement pour la mère par belimumab si un choix doit être fait entre l'arrêt de l'allaitement ou l'interruption du traitement par belimumab.

Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients

Ce médicament doit être utilisé avec prudence chez les sujets âgés. Aucun ajustement posologique n'est requis

Aucune étude spécifique n'a été menée avec belimumab chez des patients ayant une insuffisance hépatique.

Cependant, la prudence est recommandée chez les patients ayant une insuffisance rénale sévère en raison de l'absence de données dans cette population

Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement par belimumab et cela jusqu'à au moins 4 mois après l'arrêt du traitement.

* Traçabilité

Afin d'améliorer la traçabilité des médicaments biologiques, le nom et le numéro de lot du produit administré doivent être consignés de manière claire.

Belimumab n'a pas été étudié chez les groupes de patients adultes et pédiatriques suivants, et n'est donc pas recommandé en cas de :

- lupus systémique avec atteinte neurologique centrale sévère et active
- infection par le VIH
- antécédents ou hépatite B ou C active
- hypogammaglobulinémie (IgG < 400 mg/dl) ou déficit en IgA (IgA < 10 mg/dl)
- antécédents de greffe d'un organe majeur, de greffe de cellules souches hématopoïétiques/moelle osseuse ou de greffe rénale.


* Utilisation concomitante avec un traitement ciblant les lymphocytes B ou avec le cyclophosphamide

Belimumab n'a pas été étudié en association avec d'autres traitements ciblant les lymphocytes B ou en association avec le cyclophosphamide administré par voie intraveineuse. La prudence s'impose en cas d'administration concomitante de ce médicament avec d'autres traitements ciblant les lymphocytes B ou avec le cyclophosphamide.


* Réactions liées à la perfusion et réactions d'hypersensibilité

L'administration de belimumab peut provoquer des réactions d'hypersensibilité et des réactions liées à la perfusion qui peuvent être sévères voire fatales. En cas de réaction sévère, l'administration de belimumab doit être interrompue et un traitement médical adapté doit être administré (Cf. rubrique "Posologie"). Le risque de réactions d'hypersensibilité est plus important avec les deux premières perfusions ; néanmoins, ce risque doit être envisagé à chaque perfusion. Les patients présentant des antécédents d'allergies médicamenteuses multiples ou d'hypersensibilité significative peuvent être exposés à un risque accru de réactions.

Une prémédication avec un anti-histaminique, avec ou sans antipyrétique, peut être administrée avant la perfusion de belimumab. Cependant, les données sont insuffisantes pour déterminer si la prémédication diminue la fréquence et la sévérité des réactions à la perfusion.

Au cours des essais cliniques, environ 0,9 % des patients adultes ont présenté des réactions graves liées à la perfusion et des réactions graves d'hypersensibilité incluant : réaction anaphylactique, bradycardie, hypotension, angio-oedème et dyspnée. Les réactions liées à la perfusion sont plus fréquemment survenues au cours des deux premières perfusions et ont eu tendance à être moins fréquentes lors des perfusions suivantes (Cf. rubrique "Effets indésirables"). La survenue de symptômes d'hypersensibilité aiguë a été notifiée chez des patients plusieurs heures après l'administration de la perfusion. Une réapparition de réactions cliniquement significatives après un traitement initial approprié des symptômes a également été observée (Cf. rubriques "Posologie" et "Effets indésirables"). Par conséquent, belimumab doit être administré dans un environnement disposant des moyens nécessaires pour prendre en charge immédiatement ce type de réactions. Les patients doivent rester sous surveillance médicale pendant une période prolongée (plusieurs heures), après les 2 premières perfusions au minimum, compte tenu de la possibilité d'une réaction retardée. Les patients doivent être informés que des réactions d'hypersensibilité sont possibles le jour de la perfusion ou quelques jours après, et doivent être informés des signes et symptômes potentiels, et de leur possible récurrence. Les patients doivent être avertis de consulter immédiatement un médecin s'ils présentent l'un de ces symptômes. La notice devra être fournie au patient à chaque administration de belimumab (Cf. rubrique "Posologie").

Des réactions d'hypersensibilité retardées non aiguës ont également été observées, incluant des symptômes tels que : éruption cutanée, nausées, fatigue, myalgies, céphalées et oedème facial.


* Infections

Le mécanisme d'action du bélimumab peut accroître le risque de développer des infections chez les adultes et les enfants présentant un lupus, notamment des infections opportunistes, et les enfants plus jeunes peuvent être exposés à un risque accru d'infections. Dans les études contrôlées, l'incidence des infections graves était similaire dans les groupes belimumab et placebo. Cependant, les infections avec issue fatale (par exemple pneumonie et septicémie) sont survenues plus fréquemment chez les patients recevant belimumab par rapport à ceux recevant le placebo (Cf. rubrique "Effets indésirables"). La vaccination contre le pneumocoque doit être envisagée avant de commencer le traitement par belimumab. Belimumab ne doit pas être instauré chez les patients présentant des infections graves actives (y compris des infections chroniques graves). En cas d'antécédents d'infection récurrente, les médecins doivent être prudents et doivent évaluer soigneusement si les bénéfices attendus sont supérieurs aux risques avant l'utilisation de belimumab. Les médecins doivent informer les patients de la nécessité de consulter un professionnel de santé en cas de survenue de symptômes d'une infection. Les patients qui développent une infection au cours d'un traitement par belimumab doivent être étroitement surveillés et un arrêt de la thérapie immunosuppressive incluant belimumab doit être attentivement envisagé jusqu'à résolution de l'infection. Le risque lié à l'utilisation de belimumab chez des patients ayant une tuberculose active ou latente est inconnu.


* Dépression et comportements suicidaires

Lors d'études cliniques, contrôlées, menées par voie intraveineuse et sous-cutanée, des troubles psychiatriques (dépression, idées et comportements suicidaires y compris des suicides) ont été rapportés plus fréquemment chez les patients recevant bélimumab (Cf. rubrique "Effets indésirables"). Les médecins doivent évaluer le risque de dépression et de suicide en tenant compte des antécédents médicaux du patient et son état psychiatrique, avant le début d'un traitement par bélimumab. Les médecins doivent aussi surveiller le patient pendant le traitement par bélimumab. Les médecins doivent informer les patients (et les soignants le cas échéant) de la nécessité de consulter un professionnel de santé en cas de survenue ou d'aggravation de symptômes psychiatriques. Chez les patients qui développent de tels symptômes, l'arrêt du traitement par bélimumab doit être considéré.


* Leucoencéphalopathie multifocale progressive

La survenue de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) a été rapportée chez des patients lupiques traités par belimumab. Les médecins doivent être particulièrement attentifs à l'apparition de symptômes évocateurs d'une LEMP que le patient pourrait ne pas remarquer (par exemple, signes ou symptômes cognitifs, neurologiques ou psychiatriques). Les patients doivent être surveillés afin de détecter l'apparition ou l'aggravation de ces symptômes ou signes. Si de tels symptômes/signes surviennent, l'avis d'un neurologue et les examens nécessaires au diagnostic de LEMP doivent être envisagés.

Si une leucoencéphalopathie multifocale progressive est suspectée, le traitement devra être suspendu tant que le diagnostic de LEMP n'a pas été exclu.


* Immunisation

Les vaccins vivants ne doivent pas être administrés dans les 30 jours précédant l'administration de belimumab, ou en même temps que belimumab, car la tolérance clinique n'a pas été établie. Aucune donnée n'est disponible concernant la transmission secondaire d'infection de personnes ayant reçu un vaccin vivant à des patients traités par belimumab. En raison de son mécanisme d'action, le bélimumab peut interférer avec la réponse immunitaire consécutive à la vaccination. Toutefois, dans une petite étude évaluant la réponse à un vaccin pneumococcique à 23 valences, la réponse immunitaire globale aux différents sérotypes était similaire, chez les patients lupiques traités par belimumab comparés à ceux recevant un traitement immunosuppresseur standard au moment de la vaccination. Ces données sont insuffisantes pour tirer des conclusions quant à la réponse à d'autres vaccins.

Des données limitées suggèrent que belimumab n'affecte pas significativement la réponse immunitaire obtenue par des vaccinations antérieures à l'administration de belimumab. Une sous-étude menée sur un petit groupe de patients auparavant vaccinés contre le tétanos, le pneumocoque ou la grippe a montré un maintien des titres protecteurs d'anticorps après un traitement par belimumab.


* Cancers et syndromes lymphoprolifératifs

Les médicaments immunomodulateurs, y compris belimumab peuvent augmenter le risque de cancer. La prudence s'impose lorsqu'un traitement par belimumab est envisagé chez les patients ayant des antécédents de cancer ou lorsque l'on envisage la poursuite du traitement chez les patients qui développent une tumeur maligne. Les patients ayant présenté une tumeur maligne au cours des 5 dernières années n'ont pas été étudiés, à l'exception de ceux ayant eu un cancer cutané basocellulaire ou épidermoïde ou un cancer du col de l'utérus correctement pris en charge.


* Teneur en sodium

Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par dose, c'est-à-dire qu'il est essentiellement "sans sodium".

Les données relatives à l'utilisation de belimumab chez les femmes enceintes sont limitées. Aucune étude spécifique n'a été menée. Outre un effet pharmacologique prévisible, comme par exemple la diminution des lymphocytes B, les études chez l'animal (singes) n'ont pas montré de toxicité directe ou indirecte sur la reproduction(Cf. rubrique "Sécurité préclinique").

Belimumab ne doit être utilisé pendant la grossesse que si le bénéfice potentiel justifie le risque potentiel pour le foetus.

- Femmes en âge d'avoir des enfants/Contraception chez les hommes et chez les femmes :
Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement par belimumab et cela jusqu'à au moins 4 mois après l'arrêt du traitement.

- Fécondité
Il n'existe pas de données sur les effets de belimumab sur la fécondité chez l'Homme. Les effets sur la fécondité de l'homme et de la femme n'ont pas été formellement évalués au cours des études chez l'animal (Cf. rubrique "Sécurité préclinique")

On ne sait pas si belimumab est excrété dans le lait maternel ou s'il est absorbé de façon systémique après ingestion. Le belimumab a toutefois été détecté dans le lait de singes femelles après administration de 150 mg/kg toutes les 2 semaines.

Les anticorps maternels (IgG) étant excrétés dans le lait maternel, il est recommandé de prendre en compte les bénéfices de l'allaitement pour l'enfant et les bénéfices du traitement pour la mère par belimumab si un choix doit être fait entre l'arrêt de l'allaitement ou l'interruption du traitement par belimumab.

Les effets sur l'aptitude à conduire des véhicules ou à utiliser des machines n'ont pas été étudiés. La pharmacologie de belimumab n'indique aucun effet délétère sur ces activités. L'état clinique du patient ainsi que le profil des effets indésirables de belimumab doivent être pris en compte lors de la détermination de l'aptitude du patient à effectuer certaines tâches requérant des compétences d'évaluation, motrices ou cognitives.