Classe pharmacothérapeutique : Médicaments utilisés dans le diabète, Inhibiteur de la dipeptidylpeptidase 4 (DPP-4), code ATC : A10BH01.


* Mécanisme d'action

Ce médicament appartient à une classe d'hypoglycémiants oraux appelés inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4). L'amélioration du contrôle glycémique observée avec ce médicament pourrait s'expliquer par l'augmentation des taux des hormones incrétines actives. Les hormones incrétines, notamment le glucagon-like peptide-1 (GLP-1) et le glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP), sont libérées par l'intestin tout au long de la journée et leurs taux augmentent en réponse à un repas. Les incrétines font partie d'un système endogène impliqué dans la régulation physiologique de l'homéostasie du glucose. Lorsque la glycémie est normale ou élevée, le GLP-1 et le GIP augmentent la synthèse et la libération d'insuline par les cellules bêta du pancréas par des voies de signalisation intracellulaire faisant intervenir l'AMP cyclique. Un traitement par le GLP-1 ou par des inhibiteurs de la DPP-4 dans des modèles animaux de diabète de type 2 a amélioré la sensibilité des cellules bêta au glucose et stimulé la biosynthèse et la libération d'insuline. L'augmentation des taux d'insuline entraîne une augmentation de la captation tissulaire du glucose. De plus, le GLP-1 diminue la sécrétion de glucagon par les cellules alpha du pancréas. La diminution des taux de glucagon associée à l'augmentation des taux d'insuline a entraîné une réduction de la production hépatique de glucose, avec pour conséquence une diminution de la glycémie. Les effets du GLP-1 et du GIP sont glucosedépendants de sorte que lorsque la glycémie est basse, il n'y a pas de stimulation de la libération d'insuline et de suppression de la sécrétion de glucagon par le GLP-1. Pour le GLP-1 et le GIP, la stimulation de la libération d'insuline est accrue lorsque le glucose augmente au-delà des concentrations normales. De plus, le GLP-1 n'altère pas la réponse normale du glucagon à l'hypoglycémie. L'activité du GLP-1 et du GIP est limitée par l'enzyme DPP-4, qui hydrolyse rapidement les hormones incrétines en produits inactifs. La sitagliptine empêche l'hydrolyse des hormones incrétines par la DPP-4, d'où une augmentation des concentrations plasmatiques des formes actives du GLP-1 et du GIP. En augmentant les taux d'incrétines actives, la sitagliptine augmente la libération d'insuline et diminue les taux de glucagon d'une manière glucose-dépendante. Chez les patients diabétiques de type 2 avec hyperglycémie, ces modifications des taux d'insuline et de glucagon conduisent à une diminution du taux d'hémoglobine A1c (HbA1c) et une diminution des glycémies à jeun et postprandiale. Le mécanisme d'action glucose-dépendant de la sitagliptine se distingue de celui des sulfamides hypoglycémiants qui augmentent la sécrétion d'insuline même lorsque la glycémie est basse et qui peuvent entraîner une hypoglycémie chez les patients diabétiques de type 2 et chez les sujets normaux. La sitagliptine est un inhibiteur puissant et hautement sélectif de l'enzyme DPP-4 et n'inhibe pas les enzymes étroitement apparentées DPP-8 ou DPP-9 aux concentrations thérapeutiques.

Dans une étude de 2 jours réalisée chez des sujets sains, la sitagliptine seule a augmenté la concentration de la forme active du GLP-1 alors que la metformine seule a augmenté à la fois la concentration totale du GLP-1 et la concentration de sa forme active dans des proportions similaires. L'administration simultanée de sitagliptine et de metformine a eu un effet additif sur les concentrations de la forme active du GLP-1. La sitagliptine augmente la concentration de la forme active du GIP, mais pas la metformine.


* Efficacité et sécurité clinique

En résumé, la sitagliptine, administrée en monothérapie ou en association, a amélioré le contrôle de la glycémie chez les patients adultes présentant un diabète de type 2 (Cf. Données 2).

Deux études ont été réalisées afin d'évaluer l'efficacité et la sécurité d'emploi de la sitagliptine en monothérapie. Le traitement par 100 mg de sitagliptine, une fois par jour, en monothérapie, a entraîné des améliorations significatives du taux d'HbA1c, de la glycémie à jeun et de la glycémie postprandiale à 2 heures versus placebo dans deux études de 18 semaines et 24 semaines. Une amélioration des marqueurs intermédiaires de la fonction des cellules bêta, notamment l'indice HOMA-bêta (Homeostasis Model Assessment-bêta), le rapport proinsuline/insuline et les mesures de la sensibilité des cellules bêta par le test de tolérance glucidique avec prélèvements répétés a été observée. Chez les patients traités par ce médicament, l'incidence des hypoglycémies observée était similaire à celle observée sous placebo. Dans aucune des études, le poids corporel n'a augmenté par rapport au poids corporel initial au cours du traitement par la sitagliptine comparé à une petite réduction chez les patients ayant reçu le placebo.

Dans deux études de 24 semaines réalisées avec la sitagliptine en ajout soit à la metformine dans l'une, soit à la pioglitazone dans l'autre, l'ajout de 100 mg de sitagliptine, une fois par jour, a permis d'améliorer significativement les paramètres glycémiques par rapport au placebo. La modification de poids corporel par rapport à la valeur initiale était similaire chez les patients traités par la sitagliptine et chez ceux recevant le placebo. Dans ces études, l'incidence des hypoglycémies rapportées était similaire chez les patients traités par la sitagliptine ou le placebo.

Une étude de 24 semaines versus placebo a été réalisée afin d'évaluer l'efficacité et la sécurité d'emploi de la sitagliptine (100 mg une fois par jour) ajoutée au glimépiride seul ou au glimépiride associé à la metformine. L'ajout de la sitagliptine, soit au glimépiride seul, soit à l'association glimépiride/metformine, a entraîné des améliorations significatives des paramètres glycémiques. Le poids corporel a légèrement augmenté chez les patients traités par sitagliptine par rapport à ceux sous placebo.

Une étude de 26 semaines versus placebo a été réalisée afin d'évaluer l'efficacité et la sécurité d'emploi de la sitagliptine (100 mg une fois par jour) ajoutée à l'association pioglitazone et metformine. L'ajout de la sitagliptine à l'association pioglitazone et metformine a entraîné une amélioration significative des paramètres glycémiques. La modification du poids corporel par rapport à la valeur initiale était similaire chez les patients traités par sitagliptine et ceux recevant le placebo. L'incidence des hypoglycémies a également été similaire chez les patients traités par sitagliptine et ceux traités par placebo.

Une étude de 24 semaines versus placebo a été réalisée afin d'évaluer l'efficacité et la sécurité d'emploi de la sitagliptine (100 mg une fois par jour) ajoutée à de l'insuline (à une dose stable pendant au moins 10 semaines) avec ou sans metformine (au moins 1 500 mg). Chez les patients prenant de l'insuline prémélangée, la dose quotidienne moyenne était de 70,9 U/jour. Chez les patients prenant de l'insuline non mélangée (d'action intermédiaire/lente), la dose quotidienne moyenne était de 44,3 U/jour. L'addition de la sitagliptine à l'insuline a entraîné des améliorations significatives des paramètres glycémiques. Dans aucun des groupes, il n'y a eu de modification significative du poids corporel par rapport au poids corporel initial.

Dans une étude factorielle de 24 semaines versus placebo, la sitagliptine 50 mg deux fois par jour en association à la metformine (500 mg ou 1000 mg deux fois par jour), en traitement initial, a amélioré significativement les paramètres glycémiques par rapport à chacun des traitements en monothérapie. La réduction du poids corporel avec l'association sitagliptine/metformine était similaire à celle observée avec la metformine seule ou le placebo ; aucune modification du poids corporel par rapport aux valeurs initiales n'a été observée chez les patients traités par la sitagliptine seule. L'incidence des hypoglycémies était similaire entre les groupes de traitement.


Données 2 : Taux d'HbA1c dans les études versus placebo en monothérapie et en association (*)

-> Etudes en monothérapie

- Etude : 100 mg de sitagliptine une fois par jour (+++) (N = 193)
. Taux d'HbA1c initiaux moyens (%) : 8,0
. Variation moyenne des taux d'HbA1c par rapport aux valeurs initiales (%) (+) : - 0,5
. Variation moyenne des taux d'HbA1c par rapport au placebo (%) (+) (IC 95 %) : -0,6 (++) (-0,8 ; -0,4)

- Etude : 100 mg de sitagliptine une fois par jour (I) (N = 229)
. Taux d'HbA1c initiaux moyens (%) : 8,0
. Variation moyenne des taux d'HbA1c par rapport aux valeurs initiales (%) (+) : - 0,6
. Variation moyenne des taux d'HbA1c par rapport au placebo (%) (+) (IC 95 %) : -0,8 (++) (-1,0 ; -0,6)

-> Etudes en association

- Etude : Ajout de 100 mg de sitagliptine une fois par jour à un traitement en cours par la metformine (I) (N = 453)
. Taux d'HbA1c initiaux moyens (%) : 8,0
. Variation moyenne des taux d'HbA1c par rapport aux valeurs initiales (%) (+) : - 0,7
. Variation moyenne des taux d'HbA1c par rapport au placebo (%) (+) (IC 95 %) : -0,7 (++) (-0,8 ; -0,5)

- Etude : Ajout de 100 mg de sitagliptine une fois par jour à un traitement en cours par la pioglitazone (I) (N = 163)
. Taux d'HbA1c initiaux moyens (%) : 8,1
. Variation moyenne des taux d'HbA1c par rapport aux valeurs initiales (%) (+) : - 0,9
. Variation moyenne des taux d'HbA1c par rapport au placebo (%) (+) (IC 95 %) : - 0,7 (++) (-0,9 ; -0,5)

- Etude : Ajout de 100 mg de sitagliptine une fois par jour à un traitement en cours par le glimépiride (I) (N = 102)
. Taux d'HbA1c initiaux moyens (%) : 8,4
. Variation moyenne des taux d'HbA1c par rapport aux valeurs initiales (%) (+) : - 0,3
. Variation moyenne des taux d'HbA1c par rapport au placebo (%) (+) (IC 95 %) : - 0,6 (++) (-0,8 ; -0,3)

- Etude : Ajout de 100 mg de sitagliptine une fois par jour à un traitement en cours par l'association glimépiride/metformine (I) (N = 115)
. Taux d'HbA1c initiaux moyens (%) : 8,3
. Variation moyenne des taux d'HbA1c par rapport aux valeurs initiales (%) (+) : - 0,6
. Variation moyenne des taux d'HbA1c par rapport au placebo (%) (+) (IC 95 %) : - 0,9 (++) (-1,1 ; -0,7)

- Etude : Ajout de 100 mg de sitagliptine une fois par jour à un traitement en cours par l'association pioglitazone/metformine (II) (N = 152)
. Taux d'HbA1c initiaux moyens (%) : 8,8
. Variation moyenne des taux d'HbA1c par rapport aux valeurs initiales (%) (+) : - 1,2
. Variation moyenne des taux d'HbA1c par rapport au placebo (%) (+) (IC 95 %) : - 0,7 (++) (-1,0 ; -0,5)

- Etude : Traitement initial (2 fois par jour) (I) : 50 mg de sitagliptine + 500 mg de metformine (N = 183)
. Taux d'HbA1c initiaux moyens (%) : 8,8
. Variation moyenne des taux d'HbA1c par rapport aux valeurs initiales (%) (+) : -1,4
. Variation moyenne des taux d'HbA1c par rapport au placebo (%) (+) (IC 95 %) : -1,6 (++) (-1,8 ; -1,3)

- Etude : Traitement initial (2 fois par jour) (I) : 50 mg de sitagliptine + 1000 mg de metformine (N = 178)
. Taux d'HbA1c initiaux moyens (%) : 8,8
. Variation moyenne des taux d'HbA1c par rapport aux valeurs initiales (%) (+) : -1,9
. Variation moyenne des taux d'HbA1c par rapport au placebo (%) (+) (IC 95 %) : -2,1 (++) (-2,3 ; -1,8)

- Etude : Ajout de 100 mg de sitagliptine une fois par jour à un traitement en cours par insuline (avec ou sans metformine) (I) (N = 305)
. Taux d'HbA1c initiaux moyens (%) : 8,7
. Variation moyenne des taux d'HbA1c par rapport aux valeurs initiales (%) (+) : - 0,6 (III)
. Variation moyenne des taux d'HbA1c par rapport au placebo (%) (+) (IC 95 %) : -0,6 (++)(III) (-0,7 ; -0,4)

(*) Population Tous Patients Traités (analyse en Intention de Traiter)
(+) Moyenne des moindres carrés ajustée en fonction du traitement antihyperglycémiant précédent et de
la valeur initiale
(++) p < 0,001 comparé au placebo ou au placebo + traitement associé
(+++) Taux d'HbA1c (%) à la semaine 18
(I) Taux d'HbA1c (%) à la semaine 24
(II) Taux d'HbA1c (%) à la semaine 26
(III) Moyenne des moindres carrés ajustée en fonction de l'utilisation de metformine à la Visite 1 (oui/non), du type d'insuline utilisé à la Visite 1 (prémélangée ou non [d'action intermédiaire ou d'action lente]) et de la valeur initiale. L'analyse par strate (utilisation de metformine et type d'insuline) n'a pas montré de différence significative (p > 0,10).

Une étude de 24 semaines contrôlée versus comparateur actif (metformine) a été réalisée pour comparer l'efficacité et la sécurité d'emploi de 100 mg de sitagliptine une fois par jour (N = 528) à la metformine (N = 522) chez des patients dont le contrôle de la glycémie est insuffisant avec régime alimentaire et exercice physique et qui n'étaient pas sous traitement contre l'hyperglycémie (depuis au moins 4 mois). La dose moyenne de metformine était approximativement de 1 900 mg par jour. La diminution du taux d'HbA1c par rapport aux valeurs moyennes initiales de 7,2 % a été de - 0,43 % pour la sitagliptine et - 0,57 % pour la metformine (analyse-per-protocole). L'incidence globale des effets indésirables gastro-intestinaux considérés comme imputables au traitement a été de 2,7 % chez les patients traités par la sitagliptine et 12,6 % chez ceux traités par la metformine. L'incidence des hypoglycémies n'a pas été significativement différente entre les 2 groupes de traitement (1,3 % pour la sitagliptine et 1,9 % pour la metformine). Le poids corporel a diminué dans les 2 groupes par rapport au poids corporel initial (- 0,6 kg pour la sitagliptine et -1,9 kg pour la metformine).

Chez des patients dont la glycémie est insuffisamment contrôlée par la metformine en monothérapie, une étude comparant l'efficacité et la sécurité d'emploi de l'ajout de ce médicament 100 mg, une fois par jour, ou de glipizide (un sulfamide hypoglycémiant) a montré que la diminution du taux d'HbA1c était similaire pour la sitagliptine et le glipizide. La dose moyenne de glipizide utilisée dans le groupe comparateur était de 10 mg par jour avec environ 40 % des patients nécessitant une dose de glipizide < ou = 5 mg par jour tout au long de l'étude. Cependant, l'interruption du traitement pour manque d'efficacité a été plus fréquente dans le groupe sitagliptine que dans le groupe glipizide. Les patients traités par la sitagliptine ont présenté une diminution moyenne significative du poids corporel par rapport au poids corporel initial contre un gain de poids significatif chez les patients traités par le glipizide (-1,5 kg versus + 1,1 kg). Dans cette étude, le rapport proinsuline/insuline, marqueur de l'efficacité de la synthèse et de la libération de l'insuline, a été amélioré avec la sitagliptine et détérioré avec le traitement par le glipizide. L'incidence des hypoglycémies dans le groupe sitagliptine (4,9 %) a été significativement plus faible que dans le groupe glipizide (32,0 %).

Une étude contrôlée versus placebo de 24 semaines impliquant 660 patients a été réalisée afin d'évaluer l'efficacité en termes d'épargne insulinique et de sécurité d'emploi de la sitagliptine (100 mg une fois par jour) en association à l'insuline glargine avec ou sans metformine (au moins 1500 mg) lors du renforcement de l'insulinothérapie. Le taux initial d'HbA1c était de 8,74 % et la dose d'insuline initiale était de 37 UI/jour. Il a été demandé aux patients de titrer l'insuline glargine en fonction de leur glycémie à jeun prélevée au doigt par autosurveillance glycémique capillaire. À la semaine 24, l'augmentation de la dose quotidienne d'insuline était de 19 UI/jour chez les patients traités par la
sitagliptine et de 24 UI/jour chez les patients recevant le placebo. La réduction du taux d'HbA1c chez les patients traités par sitagliptine et insuline (avec ou sans metformine) était -1,31 % comparée à -0,87 % chez les patients traités par placebo et insuline (avec ou sans metformine), soit une différence de -0,45 % [IC à 95 % : -0,60 à -0,29]. L'incidence des hypoglycémies était de 25,2 % chez les patients traités par sitagliptine et insuline (avec ou sans metformine) et de 36,8 % chez les patients traités par placebo et insuline (avec ou sans metformine). La différence était principalement due à un pourcentage plus élevé de patients dans le groupe placebo ayant présenté 3 épisodes ou plus d'hypoglycémie (9,4 vs 19,2 %). Il n'y avait aucune différence dans l'incidence des hypoglycémies
sévères.

Une étude comparant la sitagliptine à la dose de 25 ou 50 mg une fois par jour au glipizide à la dose de 2,5 à 20 mg/jour a été menée chez des patients ayant une insuffisance rénale modérée à sévère. Dans cette étude, 423 patients ayant une insuffisance rénale chronique (taux de filtration glomérulaire estimé < 50 ml/min) ont été inclus. Après 54 semaines, la diminution moyenne des taux d'HbA1c par rapport aux valeurs initiales était de -0,76 % pour la sitagliptine et -0,64 % pour le glipizide (analyse-perprotocole).
Dans cette étude, le profil d'efficacité et de sécurité d'emploi de la sitagliptine administrée à la dose de 25 ou 50 mg une fois par jour était généralement similaire à celui observé dans d'autres études en monothérapie chez des patients ayant une fonction rénale normale. L'incidence des hypoglycémies dans le groupe sitagliptine (6,2 %) était significativement plus faible que dans le groupe glipizide (17,0 %). Il y avait également une différence significative entre les groupes en ce qui concerne la modification du poids corporel par rapport au poids corporel initial (-0,6 kg pour la sitagliptine ; + 1,2 kg pour le glipizide).

Une autre étude comparant la sitagliptine à la dose de 25 mg une fois par jour au glipizide à la dose de 2,5 à 20 mg/jour a été menée chez 129 patients ayant une insuffisance rénale terminale et suivant une dialyse. Après 54 semaines, la diminution moyenne des taux d'HbA1c par rapport aux valeurs initiales était de - 0,72 % pour la sitagliptine et -0,87 % pour le glipizide. Dans cette étude, le profil d'efficacité et de sécurité d'emploi de la sitagliptine administrée à la dose de 25 mg une fois par jour était généralement similaire à celui observé dans d'autres études en monothérapie chez des patients ayant une fonction rénale normale. L'incidence des hypoglycémies n'était pas significativement différente entre les groupes de traitement (6,3 % pour la sitagliptine ; 10,8 % pour le glipizide).

Dans une autre étude réalisée chez 91 patients présentant un diabète de type 2 et une insuffisance rénale chronique (clairance de la créatinine < 50 ml/min), la sécurité d'emploi et la tolérance du traitement par la sitagliptine à la dose de 25 ou 50 mg une fois par jour étaient généralement similaires à celles du placebo. De plus, après 12 semaines, les diminutions moyennes des taux d'HbA1c (- 0,59 % pour la sitagliptine ; - 0,18 % pour le placebo) et de la glycémie à jeun (- 25,5 mg/dl pour la sitagliptine ; - 3,0 mg/dl pour le placebo) étaient généralement similaires à celles observées dans d'autres études en monothérapie chez des patients ayant une fonction rénale normale (Cf. rubrique "Propriétés pharmacocinétiques").

L'étude TECOS était une étude randomisée réalisée chez 14671 patients, dans la population en intention de traiter, avec un taux de HbA1c compris entre > ou = 6,5 et 8,0 % et présentant une maladie cardiovasculaire avérée, avec 7 332 patients traités par 100 mg de sitagliptine par jour (ou 50 mg par jour lorsque la valeur à l'inclusion du Débit de Filtration Glomérulaire estimé (DFGe) était > ou =30 et <50 mL/min/1,73 m2), et 7339 patients recevant le placebo. Les deux traitements ont été ajoutés au traitement habituel ciblant les recommandations régionales pour l'HbA1c et les facteurs de risque cardiovasculaire. Les patients présentant un DFGe <30 mL/min/1,73 m2 n'ont pas été inclus dans cette étude. La population étudiée comprenait 2 004 patients âgés de > ou = 75 ans et 3 324 patients présentant une insuffisance rénale (DFGe <60 mL/min/1,73 m2).

Au cours de l'étude, la différence globale moyenne (ET) estimée des variations du taux de l'HbA1c entre les groupes sitagliptine et placebo était de 0,29 % (0,01), IC 95 % (-0,32 ; -0,27) ; p <0,001.

Le critère de jugement cardiovasculaire principal était le délai de survenue du premier événement du critère composite : décès d'origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral non fatal ou hospitalisation pour angor instable. Les critères de jugement cardiovasculaires secondaires étaient le délai de survenue du premier événement du critère composite comprenant le décès d'origine cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde non fatal ou l'accident vasculaire cérébral non fatal ; le délai de première survenue de chacun des événements du critère composite principale ; le délai de survenue de décès toutes causes ; et le délai de survenue des hospitalisations pour insuffisance cardiaque congestive.

Après un suivi médian de 3 ans, la sitagliptine, ajoutée au traitement habituel, n'a augmenté ni le risque de survenue d'événements cardiovasculaires majeurs ni le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque par rapport au traitement habituel sans sitagliptine chez les patients atteints de diabète de type 2 (Cf. données 3).

Données 3 : Taux d'incidence des critères de jugement cardiovasculaires principal et secondaire

-> Analyse dans la population en intention de traiter
- Nombre de patients
. Sitagliptine 100 mg : 7332
. Placebo : 7339
- Critère composite principal (Décès d'origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral non fatal ou hospitalisation pour angor instable)
. Sitagliptine 100 mg :
N (%) : 839 (11,4)
Taux d'incidence pour 100 patients - années(*) : 4,1
. Placebo :
N (%) : 851 (11,6)
Taux d'incidence pour 100 patients - années(*) : 4,2
Hazard Ratio (IC 95%) : 0,98 (0,89-1,08)
Valeur de p(§) : <0,001

- Critère composite secondaire (Décès d'origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral non fatal)
. Sitagliptine 100 mg :
N (%) : 745 (10,2)
Taux d'incidence pour 100 patients - années(*) : 3,6
. Placebo :
N (%) : 746 (10,2)
Taux d'incidence pour 100 patients - années(*) : 3,6
Hazard Ratio (IC 95%) : 0,99 (0,89-1,10)
Valeur de p(§) : <0,001

-> Autres critères secondaires
- Décès d'origine cardiovasculaire
. Sitagliptine 100 mg :
N (%) : 380 (5,2)
Taux d'incidence pour 100 patients - années(*) : 1,7
. Placebo :
N (%) : 366 (5,0)
Taux d'incidence pour 100 patients - années(*) : 1,7
Hazard Ratio (IC 95%) : 1,03 (0,89-1,19)
Valeur de p(§) : 0,711
- Infarctus du myocarde (fatal ou non fatal)
. Sitagliptine 100 mg :
N (%) : 300 (4,1)
Taux d'incidence pour 100 patients - années(*) : 1,4
. Placebo :
N (%) : 316 (4,3)
Taux d'incidence pour 100 patients - années(*) : 1,5
Hazard Ratio (IC 95%) : 0,95 (0,81-1,11)
Valeur de p(§) : 0,487
- Accident vasculaire cérébral (fatal ou non fatal)
. Sitagliptine 100 mg :
N (%) : 178 (2,4)
Taux d'incidence pour 100 patients - années(*) : 0,8
. Placebo :
N (%) : 183 (2,5)
Taux d'incidence pour 100 patients - années(*) : 0,9
Hazard Ratio (IC 95%) : 0,97 (0,79-1,19)
Valeur de p(§) : 0,760
- Hospitalisation pour angor instable
. Sitagliptine 100 mg :
N (%) : 116 (1,6)
Taux d'incidence pour 100 patients - années(*) : 0,5
. Placebo :
N (%) : 129 (1,8)
Taux d'incidence pour 100 patients - années(*) : 0,6
Hazard Ratio (IC 95%) : 0,90 (0,70-1,16)
Valeur de p(§) : 0,419
- Décès toutes causes
. Sitagliptine 100 mg :
N (%) : 547 (7,5)
Taux d'incidence pour 100 patients - années(*) : 2,5
. Placebo :
N (%) : 537 (7,3)
Taux d'incidence pour 100 patients - années(*) : 2,5
Hazard Ratio (IC 95%) : 1,01 (0,90-1,14)
Valeur de p(§) : 0,875
- Hospitalisation pour insuffisance cardiaque(§§)
. Sitagliptine 100 mg :
N (%) : 228 (3,1)
Taux d'incidence pour 100 patients - années(*) : 1,1
. Placebo :
N (%) : 229 (3,1)
Taux d'incidence pour 100 patients - années(*) : 1,1
Hazard Ratio (IC 95%) : 1,00 (0,83-1,20)
Valeur de p(§) : 0,983

(*) Le taux d'incidence pour 100 patients - années est calculé ainsi : 100 × (nombre total de patients avec > ou = 1 événement pendant la période d'exposition éligible par nombre total de patients-années de suivi).
(§) Basé sur un modèle de Cox stratifié par région. Pour les critères composites, les valeurs p correspondent à un test de noninfériorité cherchant à démontrer que le Hazard Ratio est inférieur à 1,3. Pour tous les autres critères d'évaluation, les valeurs p correspondent à un test de la différence des taux d'incidence.
(§§) L'analyse des hospitalisations pour insuffisance cardiaque a été ajustée en fonction des antécédents d'insuffisance cardiaque à l'inclusion.


* Population pédiatrique

Une étude en double aveugle sur 54 semaines a été menée pour évaluer l'efficacité et la sécurité de la sitagliptine à la dose de 100 mg une fois par jour chez des patients pédiatriques (âgés de 10 ans à 17 ans) présentant un diabète de type 2 et ne suivant pas de traitement antihyperglycémique depuis au moins 12 semaines (avec un taux d'HbA1c de 6,5% à 10%) ou ayant reçu une dose stable d'insuline pendant au moins 12 semaines (avec un taux d'HbA1c de 7% à 10%). Les patients ont été randomisés pour recevoir 100 mg de sitagliptine une fois par jour ou un placebo pendant 20 semaines.
Le taux d'HbA1c initial moyen était de 7,5%. Le traitement par 100 mg de sitagliptine n'a pas entraîné d'amélioration significative du taux d'HbA1c à 20 semaines. La réduction du taux d'HbA1c chez les patients traités par sitagliptine (N = 95) était de 0,0% contre 0,2% chez les patients traités par placebo (N = 95), soit une différence de -0,2% (IC 95% : -0,7 ; 0,3). Cf. rubrique "Propriétés pharmacocinétiques".

* Absorption

Après administration orale de 100 mg chez des sujets sains, la sitagliptine est rapidement absorbée avec un pic de concentrations plasmatiques (Tmax médian) atteint entre 1 et 4 heures après la dose, l'ASC plasmatique moyenne de la sitagliptine étant de 8,52 microM x h, la Cmax de 950 nM. La biodisponibilité absolue de la sitagliptine est d'environ 87 %. La prise simultanée d'un repas riche en graisses et de ce médicament n'ayant pas d'effet sur la pharmacocinétique de la sitagliptine, ce médicament peut être administré au cours ou en dehors des repas.

L'ASC plasmatique de la sitagliptine a augmenté proportionnellement à la dose. La proportionnalité par rapport à la dose de la Cmax et de la C24h n'a pas été établie (la Cmax a augmenté plus que proportionnellement à la dose et la C24h a augmenté moins que proportionnellement à la dose).


* Distribution

Le volume moyen de distribution à l'état d'équilibre après l'administration d'une dose unique par voie intraveineuse de 100 mg de sitagliptine à des sujets sains est d'environ 198 litres. La fraction de la sitagliptine qui se lie de manière réversible aux protéines plasmatiques est faible (38 %).


* Biotransformation

La sitagliptine est principalement éliminée dans l'urine sous forme inchangée ; la transformation métabolique étant une voie mineure. Environ 79 % de la sitagliptine sont éliminés par voie urinaire sous forme inchangée.

Après administration d'une dose orale de [14C]sitagliptine, environ 16 % de la radioactivité ont été éliminés sous forme de métabolites de la sitagliptine. Six métabolites ont été détectés sous forme de traces et ne devraient pas contribuer à l'activité inhibitrice de la DPP-4 plasmatique de la sitagliptine.
Des études in vitro ont indiqué que la principale enzyme responsable du métabolisme limité de la sitagliptine était le CYP3A4, avec une contribution du CYP2C8.

Des données in vitro ont montré que la sitagliptine n'est pas un inhibiteur des isoenzymes du cytochrome CYP3A4, 2C8, 2C9, 2D6, 1A2, 2C19 ou 2B6, et n'est pas un inducteur du CYP3A4 et du CYP1A2.


* Elimination

Après administration d'une dose orale de [14C]sitagliptine à des sujets sains, environ 100 % de la radioactivité administrée ont été éliminés dans les fèces (13 %) ou dans l'urine (87 %) au cours de la semaine qui a suivi l'administration. La t1/2 apparente terminale après l'administration d'une dose orale de 100 mg de sitagliptine a été d'environ 12,4 heures. La sitagliptine ne s'accumule que de manière minimale en cas d'administration de doses multiples. La clairance rénale a été d'environ 350 ml/min.

L'élimination de la sitagliptine se produit principalement par excrétion rénale et elle fait intervenir une sécrétion tubulaire active. La sitagliptine est un substrat pour le système de transport des anions organiques humains 3 (hOAT-3), qui peut être impliqué dans son élimination rénale. La pertinence clinique du système hOAT-3 dans le transport de la sitagliptine n'a pas été établie. La sitagliptine est également un substrat pour la glycoprotéine P, qui peut également être impliquée dans son élimination rénale. Toutefois, la ciclosporine, inhibiteur de la glycoprotéine P, n'a pas réduit la clairance rénale de la sitagliptine. La sitagliptine n'est pas un substrat du système de transport cationique organique OCT2 ou du système de transport anionique organique OAT1 ou des transporteurs PEPT1/2. In vitro, la sitagliptine n'a pas inhibé le système de transport anionique organique OAT3 (CI 50 = 160 microM) ou le transport médié par la glycoprotéine P (jusqu'à 250 microM) à des concentrations plasmatiques significatives d'un point de vue thérapeutique. Dans une étude clinique, la sitagliptine a eu un léger effet sur les concentrations plasmatiques de la digoxine indiquant que la sitagliptine peut être un faible inhibiteur de la glycoprotéine P.


* Populations particulières

La pharmacocinétique de la sitagliptine est généralement similaire chez les sujets sains et chez les diabétiques de type 2.

- Insuffisance rénale
Une étude en ouvert à dose unique a été effectuée afin d'évaluer la pharmacocinétique d'une dose réduite de sitagliptine (50 mg) chez des patients avec divers degrés d'insuffisance rénale chronique comparativement à des sujets témoins sains normaux. L'étude a inclus des patients atteints d'insuffisance rénale légère, modérée et sévère, ainsi que des patients présentant une insuffisance rénale terminale nécessitant une hémodialyse. De plus, les effets de l'insuffisance rénale sur la pharmacocinétique de la sitagliptine chez des patients atteints de diabète de type 2 et d'insuffisance rénale légère, modérée ou sévère (y compris l'insuffisance rénale terminale) ont été évalués par rapport aux données pharmacocinétiques de la population.

Comparé aux sujets témoins sains, l'ASC plasmatique de la sitagliptine a été augmentée respectivement d'environ 1,2 fois chez des patients présentant une insuffisance rénale légère (DFG > ou = 60 et < 90 mL/min) et de 1,6 fois chez des patients présentant une insuffisance rénale modérée (DFG > ou = 45 et < 60 mL/min). Dans la mesure où des augmentations de cette ampleur ne sont pas cliniquement pertinentes, l'ajustement posologique chez ces patients n'est pas nécessaire.

L'ASC plasmatique de la sitagliptine a été environ doublée chez les patients ayant une insuffisance rénale modérée (DFG > ou = 30 et < 45 mL/min et a été environ multipliée par 4 chez les patients ayant une insuffisance rénale sévère (DFG < 30 mL/min) y compris chez les patients en insuffisance rénale terminale sous hémodialyse. La sitagliptine a été peu éliminée par hémodialyse (13,5 % sur une séance d'hémodialyse de 3 à 4 heures débutée 4 heures après l'administration). Pour atteindre des concentrations plasmatiques de sitagliptine similaires à celles obtenues chez les patients ayant une fonction rénale normale, des posologies plus faibles sont recommandées chez les patients ayant un DFG < 45 mL/min (Cf. rubrique "Posologie").

- Insuffisance hépatique
Aucune adaptation posologique de ce médicament n'est nécessaire chez les patients ayant une insuffisance hépatique légère ou modérée (score Child-Pugh < ou = 9). On ne dispose d'aucune expérience clinique chez les patients ayant une insuffisance hépatique sévère (score Child-Pugh > 9). Toutefois, comme la sitagliptine est principalement éliminée par voie rénale, une insuffisance hépatique sévère ne devrait pas affecter la pharmacocinétique de la sitagliptine.

- Sujets âgés
Aucune adaptation posologique n'est nécessaire en fonction de l'âge. L'âge n'a pas eu d'impact cliniquement significatif sur la pharmacocinétique de la sitagliptine sur la base d'une analyse pharmacocinétique de population des données de phase I et de phase II. Les sujets âgés (65 à 80 ans) ont présenté des concentrations plasmatiques de sitagliptine supérieures d'environ 19 % à celles observées chez les sujets plus jeunes.

- Population pédiatrique
La pharmacocinétique de la sitagliptine (à la dose unique de 50 mg, 100 mg ou 200 mg) a été étudiée chez des patients pédiatriques (âgés de 10 ans à 17 ans) présentant un diabète de type 2. Dans cette population, l'ASC de la sitagliptine dans le plasma, ajustée en fonction de la dose, était d'environ 18% inférieure à celle des patients adultes présentant un diabète de type 2 pour une dose de 100 mg. Ceci n'est pas considéré comme étant une différence cliniquement significative par rapport aux patients adultes sur la base de la relation pharmacocinétique-pharmacodynamique plate entre la dose de 50 mg et la dose de 100 mg. Aucune étude avec la sitagliptine n'a été réalisée chez les patients pédiatriques âgés de moins de 10 ans.

- Autres groupes de patients
Aucune adaptation posologique n'est nécessaire en fonction du sexe, de l'origine ethnique ou de l'indice de masse corporelle (IMC). Ces caractéristiques n'ont eu aucun effet cliniquement significatif sur la pharmacocinétique de la sitagliptine sur la base d'une analyse composite des données pharmacocinétiques de phase I et d'une analyse pharmacocinétique de population des données de phase I et de phase II.

Une toxicité rénale et une toxicité hépatique ont été observées chez des rongeurs pour des valeurs d'exposition systémique correspondant à 58 fois l'exposition humaine ; la dose sans effet toxique est 19 fois supérieure à la dose humaine. Des anomalies des incisives ont été observées chez des rats à des expositions correspondant à 67 fois l'exposition clinique ; la dose sans effet au regard de cette toxicité a été supérieure de 58 fois à la dose humaine sur la base d'une étude de 14 semaines chez le rat. La pertinence de ces observations pour l'Homme est inconnue. Des signes physiques transitoires liés au traitement, dont certains sont évocateurs d'une neurotoxicité, ont été observés chez des chiens à des niveaux d'exposition d'environ 23 fois l'exposition clinique : respiration bouche ouverte, salivation, vomissements mousseux blancs, ataxie, tremblements, diminution de l'activité et/ou posture voûtée. De plus, une dégénérescence des muscles squelettiques, qualifiée de très légère à légère, a également été observée en histologie à des doses produisant une exposition systémique d'environ 23 fois l'exposition humaine. Une dose sans effet au regard de ces toxicités a été notée à une exposition de 6 fois l'exposition clinique.

La sitagliptine n'a pas été génotoxique dans les études précliniques. La sitagliptine n'a pas été carcinogène chez la souris. Chez le rat, on a noté une augmentation de l'incidence d'adénomes et de carcinomes hépatiques à des niveaux d'exposition systémique correspondant à 58 fois l'exposition humaine. Une corrélation ayant été mise en évidence entre l'hépatotoxicité et l'induction de néoplasies hépatiques chez le rat, cette augmentation de l'incidence des tumeurs hépatiques chez le rat est probablement secondaire à l'hépatotoxicité chronique observée à cette dose élevée. Compte tenu de la marge de sécurité élevée (19 fois la dose sans effet), ces modifications néoplasiques ne sont pas considérées comme pertinentes pour l'Homme.

Aucun effet indésirable sur la fertilité n'a été observé chez des rats mâles et femelles ayant reçu la sitagliptine avant et pendant l'accouplement.

Dans une étude de développement pré/postnatal réalisée chez des rats, la sitagliptine n'a produit aucun effet indésirable.

Les études de reproduction ont mis en évidence une légère augmentation liée au traitement de l'incidence des malformations costales des foetus (côtes absentes, hypoplasiques ou ondulées) dans la descendance de rats à des niveaux d'exposition systémique plus de 29 fois supérieurs à l'exposition humaine. Une toxicité maternelle a été observée chez des lapins à plus de 29 fois l'exposition humaine.
Compte tenu des marges de sécurité élevées, ces observations ne suggèrent pas qu'il y ait un risque pertinent pour la reproduction humaine. La sitagliptine est sécrétée en quantités importantes dans le lait des rates allaitantes (rapport lait/plasma : 4/1).