Chez les patients recevant un traitement systémique simultané d'inducteurs puissants du CYP3A4 et ,de la P-gp, les recommandations suivantes s'appliquent :
- pour la prévention des ETEV dans la chirurgie programmée pour une prothèse totale de hanche ou de genou, pour la prévention de l'AVC et de l'embolie systémique chez les patients atteints de FANV, et pour la prévention de la récidive de TVP et d'EP, apixaban doit être utilisé avec précaution

L'efficacité et la sécurité d'apixaban dans le traitement de la TVP, le traitement de l'EP et la prévention d'une récidive de TVP et d'EP (tETEV) n'ont pas été établies chez les patients atteints de cancer évolutif.

L'efficacité et la sécurité d'apixaban dans le traitement de la TVP, le traitement de l'EP et la prévention d'une récidive de TVP et d'EP (tETEV) n'ont pas été établies chez les patients atteints de cancer évolutif.

Les anticoagulants oraux à action directe (AOD) y compris l'apixaban ne sont pas recommandés pour les patients présentant des antécédents de thrombose auxquels on a diagnostiqué un syndrome des antiphospholipides. En particulier pour les patients testés triplement positifs (anticoagulant du lupus, anticorps anticardiolipine et anticorps anti-bêta 2-glycoprotéine I), le traitement par AOD pourrait être associé à des taux d'événements thrombotiques récurrents supérieurs à ceux observés en cas de traitement par un antagoniste de la vitamine K.

- Risque hémorragique
Comme avec d'autres anticoagulants, les patients traités par ce médicament doivent faire l'objet d'une surveillance étroite à la recherche de signes hémorragiques. Il est recommandé de l'utiliser avec précaution dans les situations où le risque d'hémorragie est augmenté. Le traitement par ce médicament doit être interrompu en cas de survenue d'hémorragie sévère (Cf. rubriques "Effets indésirables" et "Surdosage").

Bien que le traitement par apixaban ne nécessite pas de surveillance de routine de l'exposition, le test étalonné anti-FXa peut être utile dans certaines situations exceptionnelles au cours desquelles la connaissance de l'exposition en apixaban peut contribuer à la prise de décisions cliniques, par exemple en cas de surdosage ou d'intervention chirurgicale d'urgence (Cf. rubrique "Propriétés pharmacodynamiques").

Un agent permettant d'inverser l'activité de l'anti-Facteur Xa d'apixaban est disponible.

- Interactions avec d'autres médicaments affectant l'hémostase
Compte tenu de la majoration du risque hémorragique, un traitement concomitant par d'autres anticoagulants est contre-indiqué (Cf. rubrique "Contre-indications").

L'utilisation concomitante de ce médicament et d'agents antiagrégants plaquettaires augmente le risque hémorragique (Cf. rubrique "Interactions").

Des précautions doivent être prises si les patients sont traités simultanément par des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (SSRI) ou des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (SNRI) ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris l'acide acétylsalicylique.

Après une intervention chirurgicale, l'administration concomitante d'autres inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire et de ce médicament n'est pas recommandée (Cf. rubrique "Interactions").

Chez les patients atteints de fibrillation atriale et d'affections justifiant une monothérapie ou une bithérapie par des antiagrégants plaquettaires, une évaluation approfondie des bénéfices potentiels par rapport aux risques éventuels doit être effectuée avant d'associer ce type de traitement avec ce médicament.

Au cours d'une étude clinique menée chez des patients atteints de fibrillation atriale, l'utilisation concomitante d'AAS a augmenté le risque d'hémorragie majeure sous apixaban de 1,8 % par an à 3,4 % par an, et a majoré le risque hémorragique sous warfarine de 2,7 % par an à 4,6 % par an. Dans cette étude clinique, l'utilisation de la bithérapie antiagrégante plaquettaire concomitante a été limitée (2,1 %) (Cf. rubrique "Propriétés pharmacocinétiques")

Une étude clinique a été menée pendant 6 mois chez des patients atteints de fibrillation atriale présentant un SCA et/ou ayant subi une ICP, traités par un inhibiteur du P2Y12, avec ou sans AAS, et par un anticoagulant oral (Apixaban ou AVK). L'utilisation concomitante d'AAS a augmenté le risque d'hémorragie majeure ou NMCP (Non Majeure Cliniquement Pertinente) selon la définition de l'ISTH (International Society on Thrombosis and Hemostasis) de 16.4% par an à 33.1% par an chez les patients traités par apixaban (Cf. rubrique "Propriétés pharmacocinétiques")

Au cours d'une étude clinique menée chez des patients à haut risque ayant présenté un syndrome coronaire aigu sans fibrillation atriale, présentant de multiples comorbidités cardiaques et non cardiaques, traités par l'AAS ou l'association de l'AAS et du clopidogrel, une augmentation significative du risque d'hémorragie majeure selon la définition de l'ISTH a été observée avec l'apixaban (5,13 % par an) par rapport au placebo (2,04 % par an).

- Utilisation de thrombolytiques pour le traitement de l'accident vasculaire cérébral ischémique aigu
Il n'existe qu'une très faible expérience de l'utilisation de thrombolytiques pour le traitement des accidents vasculaires cérébraux ischémiques aigus chez les patients recevant l'apixaban (Cf. rubrique "Interactions")

- Patients porteurs de valves cardiaques artificielles
La sécurité et l'efficacité d'apixaban n'ont pas été étudiées chez les patients porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, atteints ou non de fibrillation atriale. Par conséquent, l'utilisation d'apixaban n'est pas recommandée dans chez ces patients.

- Patients souffrant du syndrome des antiphospholipides
Les anticoagulants oraux à action directe (AOD) y compris l'apixaban ne sont pas recommandés pour les patients présentant des antécédents de thrombose auxquels on a diagnostiqué un syndrome des antiphospholipides. En particulier pour les patients testés triplement positifs (anticoagulant du lupus, anticorps anticardiolipine et anticorps anti-bêta 2-glycoprotéine I), le traitement par AOD pourrait être associé à des taux d'événements thrombotiques récurrents supérieurs à ceux observés en cas de traitement par un antagoniste de la vitamine K.

- Interventions chirurgicales et procédures invasives
Ce médicament doit être interrompu au moins 48 heures avant une chirurgie programmée ou une procédure invasive comportant un risque hémorragique modéré ou élevé. Ces procédures comprennent les interventions pour lesquelles la probabilité d'une hémorragie cliniquement significative ne peut pas être exclue ou pour lesquelles le risque hémorragique serait inacceptable.

Ce médicament doit être interrompu au moins 24 heures avant une chirurgie programmée ou une procédure invasive comportant un risque hémorragique faible. Ces procédures comprennent les interventions pour lesquelles toute hémorragie susceptible de survenir doit être minime, de localisation non critique ou facilement contrôlée.

Si l'intervention chirurgicale ou la procédure invasive ne peut pas être retardée, des précautions doivent être prises en tenant compte de l'augmentation du risque hémorragique. Ce risque hémorragique doit être évalué par rapport à l'urgence de l'intervention.

Après une procédure invasive ou une intervention chirurgicale, le traitement par apixaban doit être repris dès que possible , si la situation clinique le permet et si une hémostase adéquate a été établie.(pour la cadioversion, Cf. rubrique "Posologie").

Pour les patients subissant une ablation par cathéter pour fibrillation atriale, le traitement par ce médicament ne doit pas être interrompu (Cf. rubriques "Posologie", "Contre-indications" et "Interactions").

- Interruption temporaire
L'interruption d'un traitement anticoagulant, notamment par ce médicament, en raison d'une hémorragie active, d'une intervention chirurgicale programmée ou d'une procédure invasive expose les patients à une majoration du risque de thrombose. Les interruptions de traitement doivent être évitées, et dans le cas où une anticoagulation par ce médicament doit être suspendue temporairement quelle que soit la raison, le traitement doit être repris dès que possible.

- Patients présentant une EP hémodynamiquement instable ou patients nécessitant une thrombolyse ou une embolectomie pulmonaire
Apixaban n'est pas recommandé en tant qu'alternative à l'héparine non fractionnée chez les patients présentant une embolie pulmonaire et qui sont hémodynamiquement instables ou susceptibles de subir une thrombolyse ou une embolectomie pulmonaire, puisque la sécurité et l'efficacité d'apixaban n'ont pas été établies dans ces situations cliniques.

- Patients atteints de cancer évolutif
Les patients atteints de cancer actif peuvent être à risque élevé à la fois de thrombose veineuse et d'hémorragies. Lorsque l'apixaban est envisagé comme traitement de la TVP ou de l'EP chez les patients cancéreux, une évaluation rigoureuse des bénéfices par rapport aux risques doit être réalisée (Cf. aussi rubrique "Contre-indications").

- Patients avec une insuffisance rénale
Des données cliniques limitées indiquent que les concentrations plasmatiques d'apixaban sont augmentées chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 mL/min) ce qui peut conduire à une augmentation du risque hémorragique. Pour le traitement de la TVP, le traitement de l'EP et la prévention d'une récidive de TVP et d'EP (tETEV), apixaban sera utilisé avec précaution chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 mL/min) Cf. rubrique "Posologie" et "Propriétés pharmacocinétiques").

Pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral et de l'embolie systémique chez les patients atteints de FANV, les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 mL/min) et les patients présentant une créatinine sérique > ou = 1,5 mg/dL (133 micromoles/L) associée à un âge > ou = 80 ans ou à un poids corporel < ou = 60 kg doivent recevoir la dose faible d'apixaban, soit 2,5 mg deux fois par jour (Cf. rubrique "Posologie et mode d'administration").

En raison de l'absence de donnée clinique chez les patients présentant une clairance de la créatinine < 15 mL/min et chez les patients dialysés, apixaban n'est pas recommandé chez ces patients (Cf. rubrique "Posologie et mode d'administration" et "Propriétés pharmacocinétiques").

- Patients âgés
Un âge avancé peut augmenter le risque hémorragique (Cf. rubrique "Propriétés pharmacocinétiques").
Par ailleurs, l'administration concomitante d'apixaban et d'AAS chez les patients âgés doit être effectuée avec prudence en raison du risque hémorragique potentiellement accru.

- Poids corporel
Un faible poids corporel (< 60 kg) peut augmenter le risque hémorragique (Cf. rubrique "Propriétés pharmacocinétiques").

- Patients avec une insuffisance hépatique
Ce médicament est contre-indiqué chez les patients présentant une atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif (Cf. rubrique "Contre-indications").

Il n'est pas recommandé chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère (Cf. rubrique "Propriétés pharmacocinétiques").

Il doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère ou modérée (Child Pugh A ou B) (Cf. rubrique "Posologie" et "Propriétés pharmacocinétiques").

Les patients présentant un taux d'enzymes hépatiques élevé ALAT/ASAT > 2 x LNS ou un taux de bilirubine total = 1,5 x LNS ont été exclus des études cliniques. Par conséquent, ce médicament doit être utilisé avec précaution dans cette population (Cf. rubrique "Propriétés pharmacocinétiques"). Avant initiation du traitement par ce médicament, la fonction hépatique doit être évaluée.

- Interactions avec les inhibiteurs du cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) et de la glycoprotéine P (P-gp)
L'utilisation de ce médicament n'est pas recommandée chez les patients recevant simultanément un traitement systémique par des inhibiteurs puissants du CYP3A4 et de la P-gp, tels que les antimycosiques azolés (ex. kétoconazole, itraconazole, voriconazole et posaconazole) et les inhibiteurs de la protéase du VIH (ex. ritonavir). Ces médicaments peuvent multiplier par 2 l'exposition à apixaban (Cf. rubrique "Interactions") ou plus en présence de facteurs additionnels qui augmentent l'exposition à apixaban (ex. insuffisance rénale sévère).

- Interactions avec les inducteurs du CYP3A4 et de la P-gp
L'administration concomitante d'Eliquis et d'inducteurs puissants du CYP3A4 et de la P-gp (ex. rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital ou millepertuis) peut entraîner une diminution d'environ 50% de l'exposition à apixaban. Dans une étude clinique chez des patients présentant une FANV, une diminution de l'efficacité et un risque accru de saignement ont été observés lors de la coadministration d'apixaban avec des inducteurs puissants du CYP3A4 et de la P-gp, par rapport à apixaban administré seul.

Chez les patients recevant un traitement systémique simultané d'inducteurs puissants du CYP3A4 et de la P-gp, les recommandations suivantes s'appliquent (Cf. rubrique "Interactions") :
. pour la prévention des ETEV dans la chirurgie programmée pour une prothèse totale de hanche ou de genou, pour la prévention de l'AVC et de l'embolie systémique chez les patients atteints de FANV, et pour la prévention de la récidive de TVP et d'EP, apixaban doit être utilisé avec précaution ;
. pour le traitement de la TVP et de l'EP, apixaban ne doit pas être utilisé, l'efficacité pouvant être compromise.

- Paramètres biologiques
Les paramètres de la coagulation (ex. TQ, INR et TCA) sont modifiés comme le laisse prévoir le mécanisme d'action d'apixaban. Les modifications de ces paramètres de la coagulation aux doses thérapeutiques sont faibles et sujettes à un degré de variabilité important (Cf. rubrique "Propriétés pharmacodynamiques").

- Informations concernant les excipients
Ce médicament contient du lactose. Les patients présentant une pathologie héréditaire rare telle qu'une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament.

Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé, c'est-à-dire qu'il est essentiellement "sans sodium".