Le misoprostol est un analogue de la prostaglandine E1, qui, à côté de ses indications en gastro-entérologie, est aussi utilisé en association avec la mifépristone dans des protocoles d'interruption de grossesse. La majorité des observations ont été décrites lors de l'utilisation du misoprostol en automédication à visée abortive (voies orale et vaginale) avec des doses souvent très élevées.

Une étude (1) a décrit 7 cas d'anomalies des membres, chez des enfants exposés in utero au misoprostol dans un but abortif. Les anomalies retrouvées sont : absences de mains ou de pieds, agénésies, hypoplasies de phalange, de doigt, de métacarpe avec parfois syndactylie ou camptodactylie, pieds bots. Quatre ont eu un syndrome de Moebius (paralysie des sixième et septième nerfs crâniens, le plus souvent bilatérale, avec parfois atteinte d'autres paires crâniennes, réduction des membres, syndactylie ou séquence de Polland). Les périodes d'exposition sont peu précises, la voie d'administration a été vaginale et orale dans 6 cas. Les doses ont été de 0,6 à 1,8 mg. Les auteurs ont évoqué la possibilité d'un mécanisme vasculaire à l'origine de ces anomalies.

Deux études (2,3) ont rapporté 5 cas d'anomalies des os frontaux et fronto-temporaux chez des nouveau-nés également exposés in utero au misoprostol dans un but abortif. La période d'exposition n'est pas précise, la prise a eu lieu au moment du retard des règles et dans 2 cas a été renouvelée 4 semaines plus tard. La dose utililsée par prise allait de 0,6 à 1,6 mg. Ces anomalies pourraient s'expliquer par un mécanisme vasculaire ou par l'effet des contractions induites.

Genest et al (4) a décrit un omphalocèle et des anomalies des membres (amputation de la jambe gauche sous le genou, absence de certaines phalanges à la main droite) chez un foetus de 17 semaines après exposition au premier trimestre de la grossesse : 0,6 mg/jour pendant 2 jours à 7 semaines d'aménorrhée, à visée abortive. Par ailleurs, la mère avait eu également la varicelle à 12 semaines d'aménorrhée, avec des signes de ruptures amniotique à l'examen anatomo-pathologique.

Dans une étude cas-témoin comparant 5708 enfants atteints de malformations à 5708 enfants témoins appariés (5), 8 cas d'expositions au misoprostol ont été retrouvés dans le groupe malformations contre 4 cas d'expositions dans le groupe contrôle. La différence n'est pas statistiquement significative.

Toutes les anomalies observées sont survenues dans un contexte hors prescription. Aucun cas de malformation n'a été publié, à ce jour, lors d'utilisation en thérapeutique gastro-entérologique.

Références :

1- Gonzales CH, Vargas FR, Alvarez Perez AB, Kim CAE, Brunoni D, Marques-Dias J et al. Limb deficiency with or without mobius sequence in seven Brazilian children associated with misoprostol use in the first trimester of pregnancy. American Journal of Medical Genetics 1993 ; 47 : 59-64.

2- Fonseca W, Couto Alencar AJ, Bastos Mota FS, Luna Coelha HL. Misoprostol and congenital malformation. The Lancet 1991 ; 338 : 56.

3- Fonseca W, Alencar AJ, Pereira RMM, Misago C. Congenital malformation of the scalp and cranium after failed first trimester abortion attempte with misoprostol. Clinical Dysmorphology 1993 ; 2 : 76-80.

4- Genest DR, Richardson A, Rosenblatt M, Holmes L. Limb defects and omphalocele in a 17 week fetus following first trimester misoprostol exposure. Teratology Society Abstrancts 1994 ; 418 : 126.

5- Castilla EE, Orioli IM. Teratology of misoprostol : data from the Latin-American collaborative study of congenital malformations (ECLAMC). American Journal of Medical Genetics 1994 ; 51 : 161-162.

* Grossesse

L'échec de l'interruption de grossesse (grossesse évolutive) a été associée à une augmentation d'un facteur 3 des risques de malformations graves chez l'enfant dans le cas de grossesses évolutives exposées à la mifépristone et au misoprostol ou au misoprostol seulement, en comparaison au groupe contrôle (environ 2%). L'exposition prénatale au misoprostol a été associée au syndrome de Mœbius (paralysie faciale congénitale entraînant une hypomimie, des troubles de la succion et de la déglutition et des mouvements oculaires, avec ou sans atteinte des membres) et à la maladie des brides amniotiques (difformités/amputations des membres, en particulier, pied bot, acheirie, oligodactylie, fente labiopalatine) et à des anomalies du système nerveux central (anomalies cérébrales et crâniennes telles qu'anencéphalie, hydrocéphalie, hypoplasie cérébelleuse, anomalies du tube neural).

En conséquence :

. les femmes doivent être informées qu'en raison du risque d'échec de l'interruption de grossesse et du risque pour le foetus, la visite de contrôle est obligatoire (Cf. rubrique "Mises en garde et précautions d'emploi").
. si un échec de la méthode est diagnostiqué à la visite de contrôle (grossesse évolutive viable), et si la patiente est toujours d'accord, une deuxième procédure d'interruption de grossesse sera pratiquée.
. si la patiente désire poursuivre sa grossesse, un suivi attentif de la grossesse avec échographie prénatale portant une attention particulière aux membres, doit être mis en place dans un centre spécialisé.

* Fertilité

Le misoprostol n'a pas d'effet sur la fécondité. La femme peut débuter une nouvelle grossesse dès que l'interruption de grossesse a été réalisée. Il est important d'informer la patiente de la nécessité d'initier une méthode de contraception dès que l'interruption de grossesse a été confirmée.

* Allaitement

La mifépristone est un composé lipophile qui est susceptible d'être éliminé dans le lait maternel. Toutefois, aucune donnée n'est disponible. Le misoprostol pouvant également être éliminé dans le lait maternel, les femmes doivent éviter d'allaiter durant le traitement par mifépristone et misoprostol ou misoprostol seul.