Classe pharmacothérapeutique : Antiviraux à usage systémique ; antiviraux pour le traitement de l'infection par le VIH, association de substances. Code ATC : J05AR08.


* Mécanisme d'action et effets pharmacodynamiques

L'emtricitabine est un analogue nucléosidique de la cytidine. Le ténofovir disoproxil est converti in vivo en ténofovir, un analogue nucléosidique monophosphate (nucléotide), analogue de l'adénosine monophosphate. L'emtricitabine et le ténofovir sont tous deux dotés d'une activité spécifique sur le VIH-1, le VIH-2 et le VHB.

La rilpivirine est un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) du VIH-1 de la famille des diarylpyrimidines. L'activité de la rilpivirine est médiée par l'inhibition non compétitive de la transcriptase inverse (TI) du VIH-1.

L'emtricitabine et le ténofovir sont phosphorylés par des enzymes cellulaires pour former respectivement l'emtricitabine triphosphate et le ténofovir diphosphate. Des études in vitro ont montré que l'emtricitabine et le ténofovir pouvaient être totalement phosphorylés lors de leur association au sein des cellules. L'emtricitabine triphosphate et le ténofovir diphosphate inhibent de façon compétitive la TI du VIH-1, aboutissant à l'arrêt de l'élongation de la chaîne d'ADN.

L'emtricitabine triphosphate et le ténofovir diphosphate sont de faibles inhibiteurs des ADN polymérases de mammifères et aucun signe de toxicité mitochondriale n'a été observé in vitro et in vivo. La rilpivirine n'inhibe pas les ADN polymérases alpha et bêta, ni l'ADN polymérase mitochondriale gamma dans les cellules humaines.

Activité antivirale in vitro
La triple association de l'emtricitabine, de la rilpivirine et du ténofovir a démontré une activité antivirale synergique en culture cellulaire.

L'activité antivirale de l'emtricitabine contre les isolats cliniques et de laboratoire du VIH-1 a été évaluée sur des lignées de cellules lymphoblastoïdes, sur la lignée cellulaire MAGI-CCR5 et sur les cellules mononucléées du sang périphérique. Les valeurs de concentration efficace à 50 % (CE50) pour l'emtricitabine étaient comprises entre 0,0013 et 0,64 microM.

L'emtricitabine a présenté une activité antivirale en culture cellulaire contre les sous-types A, B, C, D, E, F et G du VIH-1 (valeurs de CE50 comprises entre 0,007 et 0,075 microM) et a montré une activité spécifique de la souche contre le VIH-2 (valeurs de CE50 comprises entre 0,007 et 1,5 microM).

Des effets additifs à synergiques ont été observés lors d'études ayant associé l'emtricitabine avec des INTI (abacavir, didanosine, lamivudine, stavudine, ténofovir et zidovudine), des INNTI (delavirdine, éfavirenz, névirapine et rilpivirine) et des inhibiteurs de la protéase (amprénavir, nelfinavir, ritonavir et saquinavir).

La rilpivirine a démontré une activité contre les souches de laboratoire du VIH-1 de type sauvage dans une lignée cellulaire T présentant une infection aiguë avec une valeur de CE50 médiane pour le VIH-1/IIIB de 0,73 nM (0,27 ng/ml). Même si la rilpivirine a démontré une activité in vitro limitée contre le VIH-2 avec des valeurs de CE50 comprises entre 2510 et 10830 nM (920 à 3 970 ng/ml), le traitement de l'infection par le VIH-2 à l'aide de chlorhydrate de rilpivirine n'est pas recommandé en l'absence de données cliniques.

La rilpivirine a également montré une activité antivirale contre un large panel d'isolats primaires du VIH-1 du groupe M (sous-types A, B, C, D, F, G, H) avec des valeurs de CE50 comprises entre 0,07 et 1,01 nM (0,03 et 0,37 ng/ml) et d'isolats primaires du groupe O avec des valeurs de CE50 comprises entre 2,88 et 8,45 nM (1,06 et 3,10 ng/ml).

L'activité antivirale du ténofovir contre les isolats cliniques et de laboratoire du VIH-1 a été évaluée sur des lignées de cellules lymphoblastoïdes, sur des cellules monocytes/macrophages primaires et sur des lymphocytes du sang périphérique. Les valeurs de CE50 du ténofovir étaient comprises entre 0,04 et 8,5 microM.

Le ténofovir a présenté une activité antivirale en culture cellulaire contre les sous-types A, B, C, D, E, F, G et O du VIH-1 (valeurs de CE50 comprises entre 0,5 et 2,2 microM) et a montré une activité spécifique de la souche contre le VIH-2 (valeurs de CE50 comprises entre 1,6 et 5,5 microM).

Des effets additifs à synergiques ont été observés lors d'études ayant associé le ténofovir à des INTI (abacavir, didanosine, emtricitabine, lamivudine, stavudine et zidovudine), des INNTI (delavirdine, éfavirenz, névirapine et rilpivirine) et des inhibiteurs de la protéase (amprénavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir et saquinavir).


* Résistance

Compte tenu de toutes les données disponibles in vitro et des données obtenues chez les patients naïfs de tout traitement, les mutations suivantes de la TI du VIH-1, lorsqu'elles étaient présentes lors de l'entrée dans l'étude, peuvent affecter l'activité de emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil : K65R, K70E, K101E, K101P, E138A, E138G, E138K, E138Q, E138R, V179L, Y181C, Y181I, Y181V, M184I, M184V, Y188L, H221Y, F227C, M230I, M230L et l'association des mutations L100I et K103N.

Un impact négatif de mutations associées aux INNTI autres que celles énumérées ci-dessus (p. ex., les mutations K103N ou L100I isolées) ne peut être exclu car ceci n'a pas été étudié in vivo chez un nombre suffisant de patients.

Tout comme pour les autres médicaments antirétroviraux, les tests de résistance et/ou les données de résistance antérieures doivent guider l'utilisation de emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil (Cf. rubrique "Mises en garde et précautions d'emploi").

En culture cellulaire
Une résistance à l'emtricitabine ou au ténofovir a été observée in vitro et chez certains patients infectés par le VIH-1 à la suite de la survenue de la substitution M184V ou M184I de la TI lors d'un traitement par emtricitabine ou de la substitution K65R de la TI lors d'un traitement par ténofovir. Par ailleurs, une substitution K70E de la TI du VIH-1 a été sélectionnée par le ténofovir, celle-ci se traduisant par une diminution de faible niveau de la sensibilité à l'abacavir, à l'emtricitabine, au ténofovir et à la lamivudine. Aucune autre voie de résistance à l'emtricitabine ou au ténofovir n'a été identifiée. Les virus résistants à l'emtricitabine porteurs de la mutation M184V/I ont présenté une résistance croisée à la lamivudine, mais ont conservé leur sensibilité à la didanosine, la stavudine, le ténofovir, la zalcitabine et la zidovudine. La mutation K65R peut également être sélectionnée par l'abacavir ou la didanosine ; elle se traduit par une diminution de la sensibilité à ces agents et à la lamivudine, à l'emtricitabine et au ténofovir. Le ténofovir disoproxil ne doit pas être administré chez les patients infectés par une souche de VIH-1 porteuse de la mutation K65R. Les mutants K65R, M184V et K65R+M184V du VIH-1 restent sensibles à la rilpivirine.

Les souches résistantes à la rilpivirine ont été sélectionnées en culture cellulaire à partir de VIH-1 de type sauvage d'origines et de sous-types différents ainsi que du VIH-1 résistant aux INNTI. Les mutations associées à la résistance les plus fréquemment observées qui ont émergé incluaient L100I, K101E, V108I, E138K, V179F, Y181C, H221Y, F227C et M230I.

Chez les patients infectés par le VIH-1 naïfs de tout traitement
Pour les analyses de résistance, une définition plus large de l'échec virologique a été utilisée par rapport à celle utilisée pour l'analyse d'efficacité principale. Dans l'analyse cumulative groupée des données de résistance sur 96 semaines réalisée pour les patients recevant de la rilpivirine en association avec de l'emtricitabine et du ténofovir disoproxil, un risque plus élevé d'échec virologique a été observé pour les patients du bras rilpivirine au cours des 48 premières semaines de ces études (11,5 % dans le bras rilpivirine et 4,2 % dans le bras éfavirenz), tandis que de faibles taux d'échec virologique, semblables entre les deux bras, ont été observés dans l'analyse de la semaine 48 à la semaine 96 (15 patients, soit 2,7 %, dans le bras rilpivirine et 14 patients, soit 2,6 %, dans le bras éfavirenz). Parmi ces échecs virologiques, 5/15 (rilpivirine) et 5/14 (éfavirenz) sont survenus chez des patients dont la charge virale initiale était < ou = 100000 copies/ml.

Dans l'analyse groupée des données de résistance sur 96 semaines sur les patients recevant l'association emtricitabine/ténofovir disoproxil + chlorhydrate de rilpivirine dans les études cliniques de phase III C209 et C215, 78 cas de patients en échec virologique ont été observés, les données de résistance génotypique étant disponibles pour 71 d'entre eux. Dans cette analyse, les mutations associées à la résistance aux INNTI qui se sont le plus fréquemment développées chez ces patients étaient : V90I, K101E, E138K/Q, V179I, Y181C, V189I, H221Y et F227C. Les mutations les plus fréquentes étaient les mêmes lors des analyses des semaines 48 et 96. Dans les études, la présence des mutations V90I et V189I lors de l'entrée dans l'étude n'a pas affecté la réponse. La substitution E138K est apparue le plus fréquemment au cours du traitement par la rilpivirine, souvent en association avec la substitution M184I. Dans le bras rilpivirine, 52 % des patients en situation d'échec virologique ont développé des mutations de résistance concomitantes aux INNTI et aux INTI. Les mutations associées à la résistance aux INTI qui se sont développées chez trois patients ou plus étaient : K65R, K70E, M184V/I et K219E pendant la période de traitement.

Jusqu'à la semaine 96, les patients du bras rilpivirine dont la charge virale initiale était < ou = 100000 copies/ml ont été moins nombreux à présenter des substitutions émergentes associées à une résistance et/ou une résistance phénotypique à la rilpivirine (7/288) que les patients dont la charge virale initiale était > 100000 copies/ml (30/262). Parmi ces patients ayant développé une résistance à la rilpivirine, 4/7 patients dont la charge virale initiale était < ou = 100000 copies/ml et 28/30 patients dont la charge virale initiale était > 100000 copies/ml présentaient une résistance croisée à d'autres INNTI.

Chez les patients infectés par le VIH-1 en succès virologique
Etude GS-US-264-0106
Sur les 469 patients traités par emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil (317 patients ayant changé leur traitement pour emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil lors de l'entrée dans l'étude [bras emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil ] et 152 patients ayant changé leur traitement pour emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil à la semaine 24 [bras de changement différé]), le développement d'une résistance a été analysé chez 7 patients au total et des données génotypiques et phénotypiques étaient disponibles pour tous ces patients. Jusqu'à la semaine 24, deux des patients ayant changé leur traitement pour emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil lors de l'entrée dans l'étude (2 patients sur 317, 0,6 %) et un patient resté sous traitement par IP boosté par le ritonavir (bras de maintien du traitement initial [traitement inchangé]) (1 patient sur 159, 0,6 %) ont développé une résistance génotypique et/ou phénotypique aux médicaments de l'étude. Après la semaine 24, le VIH-1 de 2 patients supplémentaires du bras emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil a développé une résistance dans la période allant jusqu'à la semaine 48 (au total, 4 patients sur 469, 0,9 %). Les 3 patients restants traités par emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil n'ont pas présenté d'émergence de résistance.

Les mutations les plus fréquentes associées à l'émergence de résistance chez les patients traités par emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil ont été M184V/I et E138K au niveau de la TI. Tous les patients sont restés sensibles au ténofovir. Parmi les 24 patients traités par emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil qui présentaient lors de leur entrée dans l'étude la substitution K103N associée aux INNTI, 17 des 18 patients du bras emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil et 5 des 6 patients du bras traitement inchangé ont maintenu une suppression virologique après un changement de traitement pour emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil jusqu'à 48 semaines et 24 semaines de traitement, respectivement. Un patient qui présentait déjà la mutation K103N lors de son entrée dans l'étude a connu un échec virologique avec émergence de résistance supplémentaire dans la période allant jusqu'à la semaine 48.

Etude GS-US-264-0111
Jusqu'à la semaine 48, aucune émergence de résistance ne s'est produite chez les 2 patients en échec virologique parmi les patients ayant changé leur traitement pour emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil après un traitement par éfavirenz/emtricitabine/ténofovir disoproxil (0 patient sur 49).


* Résistance croisée

Aucune résistance croisée significative n'a été démontrée pour les variants du VIH-1 résistants à la rilpivirine et à l'emtricitabine ou au ténofovir, ou pour les variants résistants à l'emtricitabine ou au ténofovir et à la rilpivirine.

En culture cellulaire
Emtricitabine
Les virus résistants à l'emtricitabine porteurs de la substitution M184V/I ont présenté une résistance croisée à la lamivudine, mais ont conservé leur sensibilité à la didanosine, à la stavudine, au ténofovir et à la zidovudine.

Les virus porteurs de substitutions conférant une sensibilité réduite à la stavudine et à la zidovudine - mutations associées aux analogues de la thymidine (TAM) - (M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y/F, K219Q/E) ou à la didanosine (L74V) sont restés sensibles à l'emtricitabine. Le VIH-1 contenant la substitution K103N ou d'autres substitutions associées à la résistance à la rilpivirine et à d'autres INNTI était sensible à l'emtricitabine.

Chlorhydrate de rilpivirine
Sur un panel de 67 souches de laboratoire recombinantes du VIH-1 ne comprenant, sur le gène de la TI, qu'une mutation à une position associée à une résistance aux INNTI, y compris les mutations les plus fréquemment observées K103N et Y181C, la rilpivirine a montré une activité antivirale contre 64 (96 %) de ces souches. Les seules mutations associées à une perte de sensibilité à la rilpivirine étaient : K101P et Y181V/I. La substitution K103N isolée n'a pas entraîné de réduction de la sensibilité à la rilpivirine, mais l'association des substitutions K103N et L100I a entraîné une réduction d'un facteur 7 de la sensibilité à la rilpivirine. Dans une autre étude, la substitution Y188L a entraîné une réduction de la sensibilité à la rilpivirine d'un facteur 9 pour des isolats cliniques et d'un facteur 6 pour des mutants obtenus par mutagenèse dirigée.

Ténofovir disoproxil
La substitution K65R ainsi que la substitution K70E se traduisent par une diminution de la sensibilité à l'abacavir, à la didanosine, à la lamivudine, à l'emtricitabine et au ténofovir, mais elles conservent une sensibilité à la zidovudine.
Les patients dont le VIH-1 exprimait au moins 3 TAM comprenant les substitutions M41L ou L210W au niveau de la TI ont présenté une réponse réduite au traitement par le ténofovir disoproxil.

La réponse virologique au ténofovir disoproxil n'était pas réduite chez les patients dont le VIH-1 exprimait la substitution M184V associée à la résistance à l'abacavir/l'emtricitabine/la lamivudine.

Le VIH-1 contenant la substitution K103N, Y181C ou des substitutions associées à la rilpivirine procurant une résistance aux INNTI était sensible au ténofovir.

Chez les patients naïfs de tout traitement
Les données de résistance, y compris de résistance croisée à d'autres INNTI, observées chez les patients traités par le chlorhydrate de rilpivirine en association avec emtricitabine/ténofovir disoproxil dans les études de phase III (données groupées des études C209 et C215) et présentant un échec virologique, sont indiquées ci-dessous.

Données de résistance phénotypique et de résistance croisée observées dans les études C209 et C215 (données groupées) chez les patients traités par le chlorhydrate de rilpivirine en association avec emtricitabine/ténofovir disoproxil à la semaine 96 (d'après l'analyse de résistance)

Résistance à la rilpivirine (1)
Chez les patients avec données phénotypiques (n = 66) : 31/66
Chez les patients avec une charge virale initiale < 100000 copies/ml (n = 22) : 4/22
Chez les patients avec une charge virale initiale > 100000 copies/ml (n = 44) : 27/44

Résistance croisée (2) à l'étravirine
Chez les patients avec données phénotypiques (n = 66) : 28/31
Chez les patients avec une charge virale initiale < 100000 copies/ml (n = 22) : 3/4
Chez les patients avec une charge virale initiale > 100000 copies/ml (n = 44) : 25/27

Résistance croisée (2) à l'éfavirenz
Chez les patients avec données phénotypiques (n = 66) : 27/31
Chez les patients avec une charge virale initiale < 100000 copies/ml (n = 22) : 3/4
Chez les patients avec une charge virale initiale > 100000 copies/ml (n = 44) : 24/27

Résistance croisée (2) à la névirapine
Chez les patients avec données phénotypiques (n = 66) : 13/31
Chez les patients avec une charge virale initiale < 100000 copies/ml (n = 22) : 1/4
Chez les patients avec une charge virale initiale > 100000 copies/ml (n = 44) : 12/27

Résistance à l'emtricitabine/la lamivudine (M184I/V)
Chez les patients avec données phénotypiques (n = 66) : 40/66
Chez les patients avec une charge virale initiale < 100000 copies/ml (n = 22) : 9/22
Chez les patients avec une charge virale initiale > 100000 copies/ml (n = 44) : 31/44

Résistance au ténofovir (K65R)
Chez les patients avec données phénotypiques (n = 66) : 2/66
Chez les patients avec une charge virale initiale < 100000 copies/ml (n = 22) : 0/22
Chez les patients avec une charge virale initiale > 100000 copies/ml (n = 44) : 2/44

(1) Résistance phénotypique à la rilpivirine (modification d'un facteur > 3,7 par rapport aux sujets témoins)
(2) Résistance phénotypique (Antivirogram).

Chez les patients infectés par le VIH-1 en succès virologique
Dans l'étude GS-US-264-0106, 4 des 469 patients ayant changé leur traitement pour emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil après un traitement comportant un inhibiteur de protéase (IP) boosté par le ritonavir ont été porteurs d'un VIH-1 présentant une diminution de la sensibilité à au moins un composant de emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil dans la période allant jusqu'à la semaine 48. Une résistance de novo à l'emtricitabine/la lamivudine a été observée dans 4 cas, et à la rilpivirine dans 2 cas, avec en conséquence une résistance croisée à l'éfavirenz (2/2), la névirapine (2/2) et l'étravirine (1/2).


* Effets sur l'électrocardiogramme

L'effet du chlorhydrate de rilpivirine à la dose recommandée de 25 mg une fois par jour sur l'intervalle QTcF a été évalué dans une étude croisée randomisée contrôlée contre placebo et contre comparateur actif (moxifloxacine 400 mg une fois par jour) menée chez 60 adultes sains, avec 13 mesures sur une période de 24 heures à l'état d'équilibre. Le chlorhydrate de rilpivirine à la dose recommandée de 25 mg une fois par jour n'est pas associé à un effet cliniquement significatif sur l'intervalle QTc.

Lorsque les doses suprathérapeutiques de 75 mg une fois par jour et de 300 mg une fois par jour de chlorhydrate de rilpivirine ont été étudiées chez des adultes sains, les différences moyennes maximales appariées en fonction du temps (limite supérieure de l'intervalle de confiance à 95 %) de l'intervalle QTcF par rapport au placebo, après prise en compte des valeurs initiales, ont été respectivement de 10,7 (15,3) et 23,3 (28,4) ms. L'administration à l'état d'équilibre du chlorhydrate de rilpivirine à une dose de 75 mg une fois par jour et de 300 mg une fois par jour a entraîné une Cmax moyenne d'environ 2,6 fois et 6,7 fois, respectivement, plus élevée que la Cmax moyenne à l'état d'équilibre observée avec la dose recommandée de 25 mg de chlorhydrate de rilpivirine une fois par jour.


* Expérience clinique

Patients infectés par le VIH-1 naïfs de tout traitement
L'efficacité de emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil repose sur les analyses des données sur 96 semaines de deux études cliniques contrôlées randomisées en double aveugle, C209 et C215. Des patients infectés par le VIH-1 naïfs de tout traitement antirétroviral ont été inclus (n = 1368) ; les critères d'inclusion étaient une charge virale plasmatique > ou = 5000 copies d'ARN VIH-1/ml, une sensibilité aux IN[t]TI et l'absence de mutations spécifiques associées à la résistance à des INNTI. La méthodologie des études est identique à l'exception du traitement de fond. Les patients ont été randomisés dans un rapport 1:1 pour recevoir soit 25 mg de chlorhydrate de rilpivirine une fois par jour (n = 686), soit 600 mg d'éfavirenz une fois par jour (n = 682) en plus d'un traitement de fond. Dans l'étude C209 (n = 690), l'association emtricitabine/ténofovir disoproxil constituait le traitement de fond. Dans l'étude C215 (n = 678), le traitement de fond était constitué de deux IN[t]TI choisis par l'investigateur : emtricitabine/ténofovir disoproxil (60 %, n = 406), lamivudine/zidovudine (30 %, n = 204) ou abacavir plus lamivudine (10 %, n = 68).

Dans l'analyse groupée des études C209 et C215 sur les patients ayant reçu un traitement de fond par emtricitabine/ténofovir disoproxil, les caractéristiques démographiques et les données à l'entrée dans l'étude étaient équilibrées entre les bras rilpivirine et éfavirenz. Les données suivantes montrent les principales données démographiques et les caractéristiques de la maladie à l'entrée dans l'étude. La charge virale médiane plasmatique était de 5,0 et 5,0 log10 copies d'ARN-VIH-1/ml et les taux médians de CD4+ étaient de 247 × 10puissance6 cellules/litre et de 261 × 10puissance6 cellules/litre pour les patients randomisés dans les bras rilpivirine et éfavirenz, respectivement.

Caractéristiques démographiques et données à l'entrée de l'étude pour les patients adultes infectés par le VIH-1 et naïfs de tout traitement antirétroviral dans les études C209 et C215 (données groupées pour les patients recevant du chlorhydrate de rilpivirine ou de l'éfavirenz en association avec emtricitabine/ténofovir disoproxil) à la semaine 96

. Caractéristiques démographiques

Age médian, années (min-max)
Rilpivirine + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 550 : 36,0 (18-78)
Efavirenz + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 546 : 36,0 (19-69)

Sexe masculin
Rilpivirine + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 550 : 78 %
Efavirenz + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 546 : 79 %

Sexe féminin
Rilpivirine + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 550 : 22 %
Efavirenz + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 546 : 21 %

Origine ethnique : type caucasien
Rilpivirine + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 550 : 64 %
Efavirenz + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 546 : 61 %

Origine ethnique : type africain/afro-américain
Rilpivirine + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 550 : 25 %
Efavirenz + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 546 : 23 %

Origine ethnique : type asiatique
Rilpivirine + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 550 : 10 %
Efavirenz + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 546 : 13 %

Origine ethnique : autres
Rilpivirine + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 550 : 1 %
Efavirenz + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 546 : 1 %

Origine ethnique : interdiction de demander du fait de la réglementation locale
Rilpivirine + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 550 : 1 %
Efavirenz + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 546 : 1 %


. Caractéristiques liées à la maladie

Charge virale médiane à l'entrée dans l'étude (intervalle) en log10 copies d'ARN-VIH-1/ml
Rilpivirine + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 550 : 5,0 (2-7)
Efavirenz + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 546 : 5,0 (3-7)

Taux médian de CD4+ à l'entrée dans l'étude (intervalle), x 10puissance6 cellules/litre
Rilpivirine + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 550 : 247 (1-888)
Efavirenz + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 546 : 261 (1-857)

Pourcentage de sujets atteint d'une co-infection avec le virus de l'hépatite B/C
Rilpivirine + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 550 : 7,7 %
Efavirenz + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 546 : 8,1 %

Les données suivantes présentent une analyse de la réponse virologique (< 50 copies d'ARN-VIH-1/ml) à la fois à la semaine 48 et à la semaine 96 et de l'échec virologique en fonction de la charge virale initiale (données groupées provenant des deux études cliniques de phase III C209 et C215 pour le sous-groupe de patients recevant le traitement de fond par emtricitabine/ténofovir disoproxil). Le taux de réponse (charge virale indétectable confirmée < 50 copies d'ARN VIH-1/ml) à la semaine 96 était comparable entre les bras rilpivirine et éfavirenz. L'incidence des échecs virologiques était plus élevée dans le bras rilpivirine que dans le bras éfavirenz à la semaine 96 ; toutefois, la plupart des échecs virologiques se sont produits au cours des 48 premières semaines de traitement. Les arrêts pour cause d'événements indésirables étaient plus nombreux dans le bras éfavirenz que dans le bras rilpivirine à la semaine 96.

Résultats virologiques en fonction du traitement randomisé des études C209 et C215 (données groupées pour les patients recevant du chlorhydrate de rilpivirine ou de l'éfavirenz en association avec emtricitabine/ténofovir disoproxil) à la semaine 48 (analyse principale) et à la semaine 96

n
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil : n = 550
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil : n = 546
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil : n = 550
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil : n = 546

Réponse globale (ARN VIH-1< 50 copies/ml [TLOVR (a)]) (b)
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 83,5 % (459/550) (80,4 ; 86,6)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 82,4 % (450/546) (79,2 ; 85,6)
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 76,9 % (423/550)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 77,3 % (422/546)

En fonction de la charge virale à l'entrée dans l'étude (copies/ml) < ou = 100000
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 89,6 % (258/288) (86,1 ; 93,1)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 84,8 % (217/256) (80,4 ; 89,2)
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 83,7 % (241/288)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 80,8 % (206/255)

En fonction de la charge virale à l'entrée dans l'étude (copies/ml) > 100000
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 76,7 % (201/262) (71,6 ; 81,8)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 80,3 % (233/290) (75,8 ; 84,9)
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 69,5 % (182/262)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 74,2 % (216/291)

En fonction de la numération des CD4 à l'entrée dans l'étude (x10puissance6cellules/litre) < 50
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 51,7 % (15/29) (33,5 ; 69,9)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 79,3 % (23/29) (64,6 ; 94,1)
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 48,3 % (28,9 ; 67,6)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 72,4 % (55,1 ; 89,7)

En fonction de la numération des CD4 à l'entrée dans l'étude (x10puissance6cellules/litre) > ou = 50-200
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 80,9 % (123/152) (74,7 ; 87,2)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 80,7 % (109/135) (74,1 ; 87,4)
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 71,1 % (63,8 ; 78,3)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 72,6 % (65,0 ; 80,2)

En fonction de la numération des CD4 à l'entrée dans l'étude (x10puissance6cellules/litre) > ou = 200-350
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 86,3 % (215/249) (82,1 ; 90,6)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 82,3 % (205/249) (77,6 ; 87,1)
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 80,7 % (75,8 ; 85,7)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 78,7 % (73,6 ; 83,8)

En fonction de la numération des CD4 à l'entrée dans l'étude (x10puissance6cellules/litre) > ou = 350
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 89,1 % (106/119) (83,5 ; 94,7)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 85,0 % (113/133) (78,9 ; 91,0)
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 84,0 % (77,4 ; 90,7)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 80,5 % (73,6 ; 87,3)

Absence de réponse - échec virologique (ensemble des sujets)
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 9,5 % (52/550)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 4,2 % (23/546)
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 11,5 % (63/550) (c)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 5,1 % (28/546) (d)

En fonction de la charge virale à l'entrée dans l'étude (copies/ml) < ou = 100000
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 4,2 % (12/288)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 2,3 % (6/256)
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 5,9 % (17/288)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 2,4 % (6/255)

En fonction de la charge virale à l'entrée dans l'étude (copies/ml) > 100000
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 15,3 % (40/262)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 5,9 % (17/290)
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 17,6 % (46/262)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 7,6 % (22/291)

Décès
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 0
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 0,2 % (1/546)
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 0
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 0,7 % (4/546)

Arrêts dus à un effet indésirable (EI)
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 2,2 % (12/550)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 7,1 % (39/546)
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 3,6 % (20/550)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 8,1 % (44/546)

Arrêts non associés à un EI (e)
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 4,9 % (27/550)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 48 : 6,0 % (33/546)
Rilpivirine + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 8 % (44/550)
Efavirenz + emtricitabine/ténofovir disoproxil semaine 96 : 8,8 % (48/546)

n = nombre total de sujets par groupe de traitement.
(a) Analyse en ITT du délai jusqu'à la perte de la réponse virologique (TLOVR ou Time to Loss of Virologic Response).
(b) La différence du taux de réponse est de 1 % (intervalle de confiance à 95 % -3 % à 6 %) en utilisant une approximation normale.
(c) 17 nouveaux échecs virologiques se sont produits entre l'analyse principale de la semaine 48 et celle de la semaine 96 (6 patients dont la charge virale initiale était < ou = 100000 copies/ml et 11 patients dont la charge virale initiale était > 100000 copies/ml). Des reclassifications ont également été effectuées lors de l'analyse principale de la semaine 48, la plus fréquente étant la reclassification d'un "Echec virologique" en "Arrêt non associé à un EI".
(d) 10 nouveaux échecs virologiques se sont produits entre l'analyse principale de la semaine 48 et celle de la semaine 96 (3 patients dont la charge virale initiale était < ou = 100000 copies/ml et 7 patients dont la charge virale initiale était > 100000 copies/ml). Des reclassifications ont également été effectuées lors de l'analyse principale de la semaine 48, la plus fréquente étant la reclassification d'un "Echec virologique" en "Arrêt non associé à un EI".
(e) Par exemple, perte de suivi, non observance, retrait du consentement.

Il a été montré que l'association emtricitabine/ténofovir disoproxil + chlorhydrate de rilpivirine est non inférieure à l'association emtricitabine/ténofovir disoproxil + éfavirenz pour obtenir < 50 copies d'ARN VIH-1/ml.

A la semaine 96, les variations moyennes de la numération des lymphocytes CD4+ par rapport à l'entrée dans l'étude ont été de + 226 x 106 cellules/L et + 222 x 106 cellules/l dans les groupes rilpivirine et éfavirenz, respectivement, pour les patients recevant le traitement de fond par emtricitabine/ténofovir disoproxil.

Il n'y a pas eu de nouveaux profils de résistance croisée à la semaine 96 par rapport à la semaine 48. Les données suivantes présentent les résultats des tests de résistance à la semaine 96 pour les patients présentant un échec virologique et une résistance phénotypique définis par le protocole.

Résultats des tests de résistance phénotypique des études C209 et C215 (données groupées pour les patients recevant du chlorhydrate de rilpivirine ou de l'éfavirenz en association avec emtricitabine/ténofovir disoproxil) à la semaine 96 (basés sur les analyses de résistance)

Résistance à l'emtricitabine/lamivudine
Rilpivirine + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 550 : 7,3 % (40/550)
Efavirenz + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 546 : 0,9 % (5/546)

Résistance à la rilpivirine
Rilpivirine + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 550 : 5,6 % (31/550)
Efavirenz + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 546 : 0

Résistance à l'éfavirenz
Rilpivirine + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 550 : 5,1 % (28/550)
Efavirenz + Emtricitabine/ténofovir disoproxil n = 546 : 2,2 % (12/546)

Chez ces patients en échec d'un traitement par Eviplera et qui ont développé une résistance à emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil, une résistance croisée à d'autres INNTI (étravirine, éfavirenz, névirapine) a généralement été observée.

Patients infectés par le VIH-1 en succès virologique
Etude GS-US-264-0106
L'efficacité et la sécurité du changement de traitement pour emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil (STR) après un traitement par IP boosté par le ritonavir en association avec deux INTI ont été évaluées dans une étude ouverte randomisée chez des adultes infectés par le VIH-1 en succès virologique. Les patients devaient être sous leur premier ou deuxième traitement antirétroviral, ne pas avoir connu d'échec virologique, n'avoir aucune résistance actuelle ou antécédent de résistance à l'un des trois composants de emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil, et être en succès virologique de façon stable (ARN VIH-1 < 50 copies/ml) depuis au moins 6 mois avant la sélection. Les patients ont été randomisés selon un ratio de 2:1 pour changer de traitement pour emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil lors de l'entrée dans l'étude (bras emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil, n = 317) ou rester sous leur traitement antirétroviral initial pendant 24 semaines (bras traitement inchangé, n = 159) avant de changer pour emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil pendant les 24 semaines suivantes (bras de changement différé, n = 152). L'âge moyen des patients était de 42 ans (intervalle : 19-73), 88 % étaient de sexe masculin, 77 % étaient de type caucasien, 17 % étaient de type africain et 17 % étaient de type hispanique/latino-américain. La numération moyenne des lymphocytes CD4 lors de l'entrée dans l'étude était de 584 × 10puissance6 cellules/litre (intervalle : 42-1484). La randomisation a été stratifiée en fonction de l'utilisation de ténofovir disoproxil et/ou de lopinavir/ritonavir dans le cadre du traitement initial.

Les résultats du traitement jusqu'à 24 semaines sont présentés ci-dessous.

Résultats en fonction du traitement randomisé dans l'étude GS-US-264-0106 à la semaine 24 (a)

N
Bras emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil : n = 317
Bras de maintien du traitement initial (traitement inchangé) : n = 159

. Succès virologique après 24 semaines de traitement (b)
ARN VIH-1 < 50 copies/ml
Bras emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil : 94 % (297/317)
Bras de maintien du traitement initial (traitement inchangé) : 90 % (143/159)

. Echec virologique (c)
Bras emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil : 1 % (3/317)
Bras de maintien du traitement initial (traitement inchangé) : 5 % (8/159)

. Absence de données virologiques dans la fenêtre de la semaine 24

Arrêt du médicament de l'étude dû à un EI ou au décès du patient (d)
Bras emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil : 2 % (6/317)
Bras de maintien du traitement initial (traitement inchangé) : 0 %

Arrêt du médicament de l'étude dû à d'autres raisons et dernier taux d'ARN VIH-1 disponible < 50 copies/ml (e)
Bras emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil : 3 % (11/317)
Bras de maintien du traitement initial (traitement inchangé) : 3 % (5/159)

Données manquantes dans cette fenêtre mais poursuite du médicament de l'étude
Bras emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil : 0 %
Bras de maintien du traitement initial (traitement inchangé) : 2 % (3/159)

Augmentation médiane des lymphocytes CD4+ par rapport à l'entrée dans l'étude (× 10puissance6 cellules/litre)
Bras emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil : +10
Bras de maintien du traitement initial (traitement inchangé) : +22

(a) La fenêtre de la semaine 24 s'étend du jour 127 au jour 210 (inclus).
(b) Analyse Snapshot.
(c) Inclut les patients qui présentaient un taux d'ARN VIH-1 >= 50 copies/ml dans la fenêtre de la semaine 24, les patients ayant arrêté prématurément en raison d'un manque ou d'une perte d'efficacité, les patients ayant arrêté pour des raisons autres qu'un effet indésirable (EI) ou le décès, et qui au moment de l'arrêt présentaient une charge virale > ou = 50 copies/ml.
(d) Inclut les patients ayant arrêté en raison d'un EI ou du décès à tout moment entre le jour 1 et la fenêtre de la semaine 24, avec pour conséquence l'absence de données virologiques sous traitement pendant la fenêtre indiquée.
(e) Inclut les patients ayant arrêté pour des raisons autres qu'un EI, le décès ou un manque/une perte d'efficacité, p. ex. retrait du consentement, perte de suivi, etc...

Le changement de traitement pour emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil s'est montré non inférieur au maintien du traitement par un IP boosté par le ritonavir en association avec deux INTI pour maintenir un taux d'ARN VIH-1 < 50 copies/ml (différence entre traitements [IC à 95 %] : + 3,8 % [-1,6 % à 9,1 %]).

Parmi les patients du bras traitement inchangé qui ont poursuivi leur traitement initial pendant 24 semaines et ensuite changé leur traitement pour emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil, 92 % (140/152) des patients présentaient un taux d'ARN VIH-1 < 50 copies/ml après 24 semaines de emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil, ce qui est comparable aux résultats obtenus à la semaine 24 chez les patients ayant changé leur traitement pour emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil lors de l'entrée dans l'étude.

A la semaine 48, 89 % (283/317) des patients randomisés traités par emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil dès l'entrée dans l'étude (bras emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil) présentaient un taux d'ARN VIH-1 < 50 copies/ml, 3 % (8/317) ont été considérés comme étant en échec virologique (ARN VIH > ou = 50 copies/ml) et 8 % (26/317) n'avaient pas de données disponibles dans la fenêtre de la semaine 48. Parmi les 26 patients pour lesquels il n'y avait pas de données disponibles dans la fenêtre de la semaine 48, 7 patients avaient arrêté en raison d'un effet indésirable (EI) ou d'un décès, 16 patients avaient arrêté pour d'autres raisons et 3 patients présentaient des données manquantes mais avaient continué de recevoir le médicament de l'étude. La variation médiane de la numération des lymphocytes CD4 à la semaine 48 était de +17 × 10puissance6 cellules/litre, dans l'analyse sous traitement.

7/317 patients (2 %) du bras emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil et 6/152 patients (4 %) du bras changement différé ont arrêté définitivement le médicament de l'étude en raison d'un effet indésirable apparu sous traitement (EIAT). Aucun patient n'a arrêté l'étude en raison d'EIAT dans le bras traitement inchangé.

Etude GS-US-264-0111
L'efficacité, la sécurité et les propriétés pharmacocinétiques du changement de traitement pour emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil (STR) après un traitement par éfavirenz/emtricitabine/ténofovir disoproxil (STR) ont été évaluées dans une étude en ouvert chez des adultes infectés par le VIH-1 en succès virologique. Les patients devaient n'avoir reçu précédemment qu'un traitement par éfavirenz/emtricitabine/ténofovir disoproxil comme premier traitement antirétroviral pendant au moins trois mois, et être désireux de changer de traitement en raison d'une intolérance à l'éfavirenz. Les patients devaient être en succès virologique de façon stable depuis au moins 8 semaines avant l'entrée dans l'étude, n'avoir aucune résistance actuelle ou antécédent de résistance à l'un des trois composants de emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil, et présenter un taux d'ARN VIH-1 < 50 copies/ml lors de la sélection. Les patients ont changé leur traitement par éfavirenz/emtricitabine/ténofovir disoproxil pour un traitement par emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil sans période de wash-out entre les deux. Parmi les 49 patients ayant reçu au moins une dose de emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil, 100 % des patients sont restés en situation de succès virologique (ARN VIH-1 < 50 copies/ml) à la semaine 12 et à la semaine 24. A la semaine 48, 94 % (46/49) des patients sont restés en succès virologique et 4 % (2/49) ont été considérés comme étant en échec virologique (ARN VIH-1 > ou = 50 copies/ml). Aucune donnée n'était disponible dans la fenêtre de la semaine 48 pour un patient (2 %) ; la prise du médicament de l'étude a été interrompue en raison d'une violation du protocole (c.-à-d. raison autre qu'un EI ou le décès) et son dernier taux d'ARN VIH-1 disponible était < 50 copies/ml.


* Population pédiatrique

L'Agence européenne des médicaments a accordé une dérogation à l'obligation de soumettre les résultats d'études réalisées avec emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil dans tous les sous-groupes de la population pédiatrique dans le traitement du VIH-1 (voir rubrique "Posologie et mode d'administration" pour les informations concernant l'usage pédiatrique).


* Grossesse

La rilpivirine (prise sous forme d'un comprimé de emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil chez 16 patientes sur 19 et prise en association à d'autres traitements antirétroviraux chez 3 patients sur 19) a été évaluée dans l'étude TMC114HIV3015 chez des femmes enceintes au cours des deuxième et troisième trimestres et en période post-partum. Les données de pharmacocinétique ont démontré que l'exposition totale (ASC) à la rilpivirine dans le cadre d'un traitement antirétroviral était approximativement 30 % plus faible au cours de la grossesse en comparaison à la période post-partum (6-12 semaines). La réponse virologique était généralement préservée au cours de l'étude : sur les 12 patientes ayant terminé l'étude, 10 patientes étaient indétectables à la fin de l'étude ; chez les 2 autres patientes, une augmentation de la charge virale a été observée uniquement en période post-partum, en raison d'une suspicion d'observance sous-optimale pour au moins 1 patiente. Aucune transmission mère-enfant n'est survenue chez les 10 nouveau-nés dont les mères ont terminé l'étude et pour lesquels le statut VIH était connu. La rilpivirine a été bien tolérée au cours de la grossesse et en période post-partum. Il n'y a eu aucune nouvelle donnée de sécurité par rapport au profil de sécurité connu de la rilpivirine chez les adultes infectés par le VIH-1 (voir rubriques "Posologie et mode d'administration", "Mises en garde et précautions d'emploi" et "Propriétés pharmacocinétiques").

* Absorption

La bioéquivalence d'un comprimé pelliculé d'emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil et d'une gélule d'emtricitabine dosée à 200 mg, d'un comprimé pelliculé de rilpivirine (sous forme de chlorhydrate) dosé à 25 mg et d'un comprimé pelliculé de ténofovir disoproxil dosé à 245 mg a été établie après administration d'une dose unique à des sujets sains non à jeun. Après administration orale de emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil avec de la nourriture, l'emtricitabine a été rapidement et largement absorbée avec des concentrations plasmatiques maximales survenant dans les 2,5 heures après la prise. Les concentrations plasmatiques maximales de ténofovir ont été observées dans les 2 heures et les concentrations plasmatiques maximales de rilpivirine sont généralement obtenues dans les 4 à 5 heures. Après administration orale de ténofovir disoproxil à des patients infectés par le VIH, le ténofovir disoproxil est rapidement absorbé et converti en ténofovir. La biodisponibilité absolue de l'emtricitabine à partir de gélules de 200 mg a été estimée à 93 %. La biodisponibilité orale du ténofovir à partir des comprimés de ténofovir disoproxil chez des patients à jeun était d'environ 25 %. La biodisponibilité absolue de la rilpivirine n'est pas connue. L'administration de emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil à des sujets adultes sains avec un repas léger (390 kcal) ou un repas standard (540 kcal) a entraîné une augmentation de l'exposition à la rilpivirine et au ténofovir par rapport à une administration à jeun. La Cmax et l'ASC de la rilpivirine ont augmenté de 34 % et 9 % (repas léger) et de 26 % et 16 % (repas standard), respectivement. La Cmax et l'ASC du ténofovir ont augmenté de 12 % et 28 % (repas léger) et de 32 % et 38 % (repas standard), respectivement. L'exposition à l'emtricitabine n'a pas été modifiée par la nourriture. Emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil doit être administré avec de la nourriture pour garantir une absorption optimale (Cf. rubrique "Posologie et mode d'administration").


* Distribution

Après administration intraveineuse, les volumes de distribution des composants simples emtricitabine et ténofovir à l'état d'équilibre sont estimés à environ 1400 ml/kg et 800 ml/kg respectivement. Après administration orale des composants simples emtricitabine et ténofovir disoproxil, l'emtricitabine et le ténofovir diffusent largement dans la plupart des tissus. La liaison in vitro de l'emtricitabine aux protéines plasmatiques humaines a été inférieure à 4 % et indépendante de la concentration sur l'intervalle 0,02-200 microgrammes/ml. La liaison in vitro de la rilpivirine aux protéines plasmatiques humaines, principalement l'albumine, est d'environ 99,7 %. La liaison in vitro du ténofovir aux protéines plasmatiques ou sériques a été inférieure à 0,7 % et 7,2 % respectivement, dans l'intervalle de concentrations compris entre 0,01 et 25 microgrammes/ml.


* Biotransformation

Le métabolisme de l'emtricitabine est limité. La biotransformation de l'emtricitabine comporte l'oxydation de la fonction thiol avec formation de 3'-sulfoxyde diastéréomères (environ 9 % de la dose) et conjugaison avec l'acide glucuronique pour former le 2'-O-glucuronide (environ 4 % de la dose). Les expériences in vitro indiquent que le chlorhydrate de rilpivirine subit principalement un métabolisme oxydatif médié par le système du CYP3A. Les études in vitro ont montré que ni le ténofovir disoproxil ni le ténofovir ne sont des substrats pour les enzymes du CYP450. L'emtricitabine et le ténofovir n'ont pas entraîné in vitro l'inhibition du métabolisme des médicaments par chacune des principales isoenzymes du CYP450 humain, impliquées dans la biotransformation de ces médicaments. L'emtricitabine n'a pas non plus inhibé l'uridine-5'-diphosphoglucuronyl transférase (UDP-GT), l'enzyme responsable de la glucuronidation.


* Elimination

L'emtricitabine est principalement excrétée par les reins, avec récupération complète de la dose dans les urines (environ 86 %) et les fèces (environ 14 %). Treize pour cent de la dose d'emtricitabine ont été retrouvés dans les urines sous forme de trois métabolites. La clairance systémique de l'emtricitabine a été en moyenne de 307 ml/min. Après administration orale, la demi-vie d'élimination de l'emtricitabine est d'environ 10 heures.

La demi-vie d'élimination terminale de la rilpivirine est d'environ 45 heures. Après administration orale d'une dose unique de rilpivirine marquée au carbone 14, 85 % et 6,1 % de la radioactivité pourraient, en moyenne, être retrouvés dans les fèces et les urines, respectivement. Dans les fèces, la rilpivirine sous forme inchangée a représenté en moyenne 25 % de la dose administrée. Seules des quantités négligeables de rilpivirine inchangée (< 1 % de la dose) ont été détectées dans les urines.

Le ténofovir est principalement éliminé par voie rénale, à la fois par filtration et par un système de transport tubulaire actif (transporteur d'anions organiques humains 1 [hOAT1]), environ 70 à 80 % de la dose excrétée se retrouvant sous forme inchangée dans l'urine après administration intraveineuse. La clairance apparente a été estimée à environ 307 ml/min. La clairance rénale a été estimée à environ 210 ml/min, ce qui est supérieur au débit de la filtration glomérulaire. Cette mesure montre que la sécrétion tubulaire active représente une part importante de l'élimination du ténofovir. Après administration orale, la demi-vie d'élimination du ténofovir est de 12 à 18 heures environ.


* Pharmacocinétique dans les populations particulières

- Personnes âgées
L'analyse pharmacocinétique de population chez les patients infectés par le VIH a montré que la pharmacocinétique de la rilpivirine n'est pas différente dans la tranche d'âges (18 à 78 ans) évaluée, avec seulement 2 patients âgés de 65 ans ou plus.

- Sexe
Les paramètres pharmacocinétiques de l'emtricitabine et du ténofovir ne diffèrent pas en fonction du sexe. Aucune différence cliniquement significative de la pharmacocinétique de la rilpivirine n'a été observée entre les hommes et les femmes.

- Origine ethnique
Aucune différence pharmacocinétique cliniquement importante due à l'origine ethnique n'a été identifiée.

- Population pédiatrique
D'une manière générale, la pharmacocinétique de l'emtricitabine chez l'enfant et l'adolescent (âgé de 4 mois à 18 ans) a été comparable à celle observée chez l'adulte. La pharmacocinétique de la rilpivirine et du ténofovir disoproxil chez les enfants et les adolescents est en cours d'étude. Aucune recommandation posologique pour les patients pédiatriques ne peut être effectuée en raison de l'insuffisance des données (Cf. rubrique "Posologie et mode d'administration").

- Insuffisance rénale
Des données limitées issues d'études cliniques soutiennent l'administration quotidienne de emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil chez les patients présentant une insuffisance rénale légère (ClCr 50-80 ml/min). Cependant, les données de sécurité à long terme pour l'emtricitabine et le ténofovir disoproxil qui entrent dans la composition de emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil n'ont pas été évaluées chez les patients atteints d'insuffisance rénale légère. Par conséquent, chez les patients présentant une insuffisance rénale légère, emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil devra être utilisé uniquement si l'on estime que les bénéfices potentiels du traitement l'emportent sur les risques potentiels (Cf. rubriques "Posologie et mode d'administration" et "Mises en garde et précautions d'emploi").

Emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil n'est pas recommandé chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée ou sévère (ClCr < 50 ml/min). Les patients présentant une insuffisance rénale modérée ou sévère nécessitent une adaptation de l'intervalle entre les administrations d'emtricitabine et de ténofovir disoproxil qui ne peut pas être obtenue avec l'association fixe (Cf. rubriques "Posologie et mode d'administration" et "Mises en garde et précautions d'emploi").

Les paramètres pharmacocinétiques ont été déterminés principalement après administration d'une dose unique de 200 mg d'emtricitabine ou de 245 mg de ténofovir disoproxil chez des patients non infectés par le VIH et présentant divers degrés d'insuffisance rénale. Le degré d'insuffisance rénale était défini en fonction de la valeur initiale de la ClCr (fonction rénale normale : ClCr > 80 ml/min ; insuffisance rénale légère : ClCr = 50-79 ml/min ; insuffisance rénale modérée : ClCr = 30-49 ml/min et sévère quand ClCr = 10-29 ml/min).

L'exposition moyenne (% CV) à l'emtricitabine a augmenté de 12 (25 %) microgrammes x heure/ml chez les patients ayant une fonction rénale normale à 20 (6 %) microgrammes x heure/ml, 25 (23 %) microgrammes x heure/ml et 34 (6 %) microgrammes x heure/ml chez les patients atteints d'insuffisance rénale respectivement légère, modérée et sévère.

L'exposition moyenne au ténofovir (% CV) a augmenté de 2185 (12 %) ng x heure/ml chez les patients ayant une fonction rénale normale à 3064 (30 %) ng x heure/ml, 6009 (42 %) ng x heure/ml et 15985 (45 %) ng x heure/ml chez les patients présentant respectivement une insuffisance rénale légère, modérée et sévère.

Chez des patients à un stade d'insuffisance rénale terminale (IRT) nécessitant une hémodialyse : entre les dialyses, l'exposition a augmenté de façon substantielle sur 72 heures atteignant 53 (19 %) microgrammes x heure/ml d'emtricitabine et atteignant 42857 (29 %) ng x heure/ml de ténofovir sur 48 heures.

Une petite étude clinique a été menée afin d'évaluer la sécurité, l'activité antivirale et la pharmacocinétique du ténofovir disoproxil en association avec l'emtricitabine chez les patients infectés par le VIH présentant une insuffisance rénale. Chez un sous-groupe de patients présentant une ClCr initiale de 50 à 60 ml/min et ayant reçu une dose quotidienne unique, une augmentation d'un facteur 2 à 4 de l'exposition au ténofovir et une détérioration de la fonction rénale ont été observées.

La pharmacocinétique de la rilpivirine n'a pas été étudiée chez les patients présentant une insuffisance rénale. L'élimination rénale de la rilpivirine est peu importante. Chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère ou à un stade d'IRT, les concentrations plasmatiques peuvent être accrues en raison de l'altération de l'absorption, de la distribution et/ou du métabolisme du médicament du fait de l'insuffisance rénale. Comme la rilpivirine est fortement liée aux protéines plasmatiques, il est peu probable qu'une hémodialyse ou une dialyse péritonéale l'élimine de manière significative (Cf. rubrique "Surdosage").

- Insuffisance hépatique
Aucune adaptation de la dose d'emtricitabine/rilpivirine/ténofovir disoproxil n'est suggérée mais la prudence est de mise chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée. Emtricitabine/rilpivirine/ténofovir n'a pas été étudié chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère (score de CPT : classe C). Par conséquent, d'emtricitabine/rilpivirine/ténofovir n'est pas recommandé chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère (Cf. rubriques "Posologie et mode d'administration" et "Mises en garde et précautions d'emploi")

La pharmacocinétique de l'emtricitabine n'a pas été étudiée chez des patients présentant divers degrés d'insuffisance hépatique.

Le chlorhydrate de rilpivirine est essentiellement métabolisé et éliminé par le foie. Dans une étude comparant 8 patients présentant une insuffisance hépatique légère (score de CPT : classe A) à 8 témoins appariés et 8 patients présentant une insuffisance hépatique modérée (score de CPT : classe B) à 8 témoins appariés, l'exposition à des doses multiples de rilpivirine était de 47 % supérieure chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère et de 5 % supérieure chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée. La rilpivirine n'a pas été étudiée chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère (score de CPT : classe C) (Cf. rubrique "Posologie et mode d'administration"). Cependant, une augmentation significative de l'exposition à la rilpivirine pharmacologiquement active, sous forme libre, ne peut pas être exclue en cas d'insuffisance modérée.

Une dose unique de 245 mg de ténofovir disoproxil a été administrée à des sujets non infectés par le VIH présentant différents degrés d'insuffisance hépatique définis selon la classification de CPT. La pharmacocinétique du ténofovir n'a pas été altérée de façon substantielle chez les patients ayant une insuffisance hépatique, suggérant qu'il n'est pas nécessaire d'adapter la posologie chez ces sujets. Les valeurs moyennes (% CV) de la Cmax et de l'ASC0-infini du ténofovir ont été respectivement de 223 (34,8 %) ng/ml et 2050 (50,8 %) ng x heure/ml chez les sujets normaux contre respectivement 289 (46,0 %) ng/ml et 2310 (43,5 %) ng x heure/ml chez les sujets ayant une insuffisance hépatique modérée et 305 (24,8 %) ng/ml et 2740 (44,0 %) ng x heure/ml chez ceux ayant une insuffisance hépatique sévère.

- Co-infection par le virus de l'hépatite B et/ou de l'hépatite C
D'une manière générale, la pharmacocinétique de l'emtricitabine chez les patients infectés par le VHB a été comparable à celle retrouvée chez les sujets sains et chez les patients infectés par le VIH.

L'analyse pharmacocinétique de population a indiqué que la co-infection par le virus de l'hépatite B et/ou C n'avait aucun effet cliniquement significatif sur l'exposition à la rilpivirine.

- Changement de traitement par emtricitabine/rilpivirine/ténofovir après un traitement à base d'éfavirenz
Les données d'efficacité issues de l'étude GS-US-264-0111 (Cf. rubrique "Propriétés pharmacodynamiques") indiquent que la brève période d'exposition réduite à la rilpivirine n'a pas d'effet sur l'efficacité antivirale de d'emtricitabine/rilpivirine/ténofovir. En raison de la baisse des taux plasmatiques d'éfavirenz, l'effet inducteur a diminué et les concentrations de la rilpivirine ont commencé à se normaliser. Pendant la période de baisse des taux plasmatiques d'éfavirenz et d'augmentation des taux plasmatiques de rilpivirine faisant suite au changement de traitement, aucun des patients n'a présenté simultanément des taux d'éfavirenz ou de rilpivirine inférieurs à leurs CI90 correspondantes. Aucun ajustement de la dose n'est nécessaire suite au changement de traitement par d'emtricitabine/rilpivirine/ténofovir après un traitement comportant de l'éfavirenz.

- Grossesse et période post-partum
Après la prise quotidienne de 25 mg de rilpivirine dans le cadre d'un traitement antirétroviral, l'exposition totale à la rilpivirine a été plus faible pendant la grossesse (similaire pour les deuxième et troisième trimestres) en comparaison à la période post-partum. La diminution de la fraction libre non liée de l'exposition à la rilpivirine (c.-à-d. active) au cours de la grossesse en comparaison à la période post-partum a été moins prononcée que celle de la rilpivirine totale.

Chez les femmes ayant reçu 25 mg de rilpivirine une fois par jour au cours du deuxième trimestre de la grossesse, les valeurs moyennes intra-individuelles de la Cmax, de l'ASC24h et de la Cmin pour la rilpivirine totale ont été, respectivement, 21 %, 29 % et 35 % plus faibles en comparaison à la période post-partum ; au cours du troisième trimestre de la grossesse, les valeurs de la Cmax, de l'ASC24h et de la Cmin ont été, respectivement, 20 %, 31 % et 42 % plus faibles en comparaison à la période post-partum.

Pour l'emtricitabine, les données non cliniques issues des études conventionnelles de pharmacologie de sécurité, toxicologie en administration répétée, génotoxicité, cancérogénèse, et des fonctions de reproduction et de développement, n'ont pas révélé de risque particulier pour l'homme.

Pour le chlorhydrate de rilpivirine, les données non cliniques issues des études de pharmacologie de sécurité, de devenir du médicament, de génotoxicité, de cancérogenèse, et de toxicité sur les fonctions de reproduction et de développement, n'ont pas révélé de risque particulier pour l'homme. Chez le rongeur, une toxicité hépatique associée à une induction des enzymes hépatiques a été observée. Chez le chien, des effets cholestatiques* ont été notés.

Chez la souris et le rat, des études de cancérogenèse effectuées avec la rilpivirine ont révélé un potentiel oncogène spécifique à ces espèces, mais ces études ne semblent pas être pertinentes chez l'homme.

Les études effectuées chez l'animal ont montré que le passage transplacentaire de la rilpivirine est limité. On ne sait pas si la rilpirivine traverse la barrière placentaire chez la femme enceinte. Chez le rat et le lapin, aucune tératogénicité n'a été rapportée avec la rilpivirine.

Pour le ténofovir disoproxil, les données non cliniques issues des études conventionnelles de pharmacologie de sécurité, de génotoxicitié, de cancérogenèse et de toxicité sur les fonctions de reproduction et de développement n'ont pas révélé de risque particulier pour l'homme. Les résultats des études de toxicologie en administration répétée effectuées chez le rat, le chien et le singe à des expositions supérieures ou égales à celles de l'homme et susceptibles d'avoir une signification clinique ont montré des modifications rénales et osseuses et une diminution de la concentration de phosphate sérique. La toxicité osseuse a été diagnostiquée comme étant une ostéomalacie (singes) et une réduction de la DMO (rats et chiens).

Les études de génotoxicité et de toxicologie en administration répétée d'un mois ou moins avec l'association d'emtricitabine et de ténofovir disoproxil n'ont pas montré d'exacerbation des effets toxiques par rapport aux études sur les composants administrés séparément.